Markus Frauchiger, lic.phil.
Eidgenössisch anerkannter Psychotherapeut
Fachpsychologe für Psychotherapie FSP

Falkenweg 8
3012 Bern
Tel.: 031 302 00 30 oder 079 745 47 39

e-mail:
praxis-frauchiger@bluewin.ch

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Dialektische Psychotherapie

Ein entwicklungsorientierter Empowerment-Ansatz

Das 'dialektische Prinzip' als Metatheorie für integrative Psychotherapieverfahren

Das dialektische Prinzip ist eine im Grundsatz einfach zu erlernende und pragmatische Herangehensweise an (psychische) Problemstellungen aller Art.
Es geht darum, mittels hypothesengestütztem "trial-and-error-Voranschreiten" (vgl. z.B. Karl Popper, Thomas Kuhn) in eine verfahrene, stagnierende, zwanghafte oder anderweitig einseitige Ausgangssituation eine mentale und darauffolgend auch körperlich-emotionale "Bewegungs-Dynamik anzustossen in einer ergebnisoffenen, neugierigen Such-Haltung mittels z.B. des "In-den-Raum-hinen-Strukturierens" (s.u. im Methodenkapitel).
Es wird zudem postuliert, dass alle psychischen Störugnen (wie auch alle sonstigen bio-psycho-sozialen Prozesse) auf einem Spektrum zwischen polaren Enden verlaufen und der gesunde und damit therapeutisch anzustrebende Abschnitt auf diesem Kontinuum jeweils im mittleren Bereich liegt (z.B. zwischen Depression und Manie oder zwischen Demokratie und Diktatur um ein ganz anderes Feld zu benennen), was im übrigen schon bei Aristoteles und Konfuzius "Mass und Mitte" hiess.
Diese uralte Sichtweise gewinnt aktuell rasant wieder an Bedeutung, was sich in den neusten Diagnosesystemen DSM-V und ICD-11 (z.B.: Autismus-Spektrum-Störungen) zeigt und nebenbei die dialektische Pendel-Bewegung polarer Positionen über die Zeit hinweg illustriert.
Solcherart wird es möglich, zunächst rein kognitiv und als Gedankenexperiment, statt einer Schwarz/Weiss-Konstellation mit nur ein oder zwei Möglichkeiten ein Kontinuum an Lösungswegen zwischen den beiden (meist extremen) Polen zu erkennen.
Diese im spürbaren Sinne raumöffnende Resonanz (vgl. Luc Ciompi, Hartmut Rosa u.a.) entsteht, wenn man ausgehend vom Extrem des vorliegenden Symptoms/Problems als ersten Schritt (s)ein Gegenteil bzw. eine Gegenthese definiert und somit einen Denkraum zwischen die Polaritäten spannt.
Dies führt zu neuen, kreativen (Denk-)Möglichkeiten auf einem Bogen der vielen Zwischenstufen zwischen den zuvor festgestellten beiden Extremen A und (s)eines Gegenpols A'.
Dieses Vorgehen entspricht einer mehrwertigen Logik, wie sie in der seit dem antiken Griechenland so genannten 'Dialektik' bekannt ist. Diese ursprünglich als Form der Rhetorik und als Ueberzeugungskunst bekannt gewordene 'Kommunikations-Technik', erweist sich als 'dialektisches Prinzip' z.B. in der Steuerungstechnik für fahrende Objekte wie z.B. U-Bahnen der sog. fuzzy-logic (s.u. bei den Metatheorien) als sehr nützlich. Gerade in ihrer Mehrdeutigkeit erweist sich diese "suchende Unschärfe" mit vielen Zwischen- und Uebergangsgrössen als sehr zielführend (!), obwohl und gerade weil keine festen Lösungen vorliegen sondern diese erst durch Feinjustierung zwischen immer wieder zu korrigierenden 'Thesen und Gegenthesen' ermittelt werden und so den kürzesten bzw. effizientesten Weg ermitteln.
Diese alte von Prof. Zadeh vor Jahrzehnten entwickelte und v.a. in Japan angewandte Ingenieurskunst integriert im übrigen analoge und digitale Vorgehensweisen, ein weiteres Merkmal auch der 'Dialektischen Psychotherapie' (Buch-Veröffentlichung geplant: Frauchiger 2020), aufbauend auf dem 'Gleichgewicht des Narzissmus' (geplant: Frauchiger 2018).
Diese oben kurz vorgestellten und unten zu vertiefenden 'dialektischen Prinzipien' können auch angewendet auf soziale und psychologische Problemstellungen, indem mittels dem bereits in der Volksschule gelehrten Vorgehens bei Referaten "These-Antithese-Synthese", d.h. ausgehend von einer Problembeschreibung mittels eines postulierten Gegenteils bzw. Widerspruchs und seiner darauffolgenden Integration als Synthese einen Fortschritt in einer Argumentationslinie findend. Angewendet auf die Psychotherapie findet ein Schritt-für-Schritt-Vorgehen von Sitzung zu Sitzung statt und wird somit fruchtbar für alle auftretenden Ausgangslagen und Themen.

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Nebenstehende Abbildung zeigt auf der rechten Seite diese oben beschrieben in unserem Kulturraum (noch) etwas ungewohnte Sichtweise, welche die allseits bekannte klassische, rationale Logik (linke Seite) um dynamische und systemische Aspekte stark erweitert und unserers Erachtens erst in dieser dialektischen Form zu sinnvollen, integrativen und wirksamen Psychotherapieverfahren führen kann: Quelle: http://www.youtube.com/watch?v=72wkkyvezFQ

Eine Sichtung tausender aufgezeichneter Therapiegespräche hat dieses dominierende von uns zuerst 'post hoc', dann immmer systematischer und bewusster angewandte 'dialektische Muster' so deutlich zutage gefördert, dass wir uns entschlossen haben, unserer neu entwickelten methoden-integrierenden Psychotherapieform den Namen 'Dialektische Psychotherapie' zu geben um für die Vielfalt der Techniken und Methoden eine identitätsstiftende 'Klammer' zur Verfügung zu haben, welche auch didaktisch in Ausbildungskontexten gut vermittelbar ist und in Behandlungssituationen sowie in weiteren Kommunikationskontexten, erklärend, eingängig und einleuchtend (weil 'intuitiv-logisch'), einen Rahmen und eine Grundstruktur abgibt, welche pragmatisch und nützlich als Hintergrundfolie für das alltägliche psychotherapeutische Arbeiten dient.

"Dialektische Psychotherapie bedeutet also "Regulation in Relation", will heissen: unter Berücksichtigung der Widersprüche bzw. Gegenpole einer aktuellen Problemstellung oder Ausgangslage wird untersucht welche Faktoren moderierend, vermittelnd und Perspektiven erweiternd eingesetzt werden können um zielführend als Grundstruktur für den Therapieporozess zu dienen".

Wir haben lange gezögert mit der vorbelasteten Namensgebung "dialektisch", bis wir uns doch dazu durchgerungen haben, diesen geschichtsträchtigen Terminus (s.u.) unserem integrativen Psychotherapieverständnis voranzustellen.
Wir sind nicht ganz die ersten die das tun, es gab u.a. einmal eine 'Dialektische Psychoanalyse' (Prof. Gottfried Fischer et al. in Köln) und es gibt nach wie vor die recht bekannte Dialektisch-Behaviorale Therapie DBT nach Marsha Linehan welche v.a. im klinischen Borderline-Bereich erfolgreich angewendet wird und sich ebenfalls auf dialektische Prinzipien stützt.
In jüngerer Zeit sind u.a. die 'Strategische Kurzzeittherapie' (SKT) nach Serge Sulz und sehr prominent die 'Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy' von James P. McCullough (CBASP) hinzugekommen. Auch mit den beiden letztgenannten gibt es viele (v.a. in Bezug auf Jean Piagets Entwicklungmodell) Gemeinsamkeiten und Schnittmengen.

Wissenschaftliche und konzeptuelle Hauptquellen und Bezüge:

Alle diese Quellen und Herleitungen werden ausführlich dargelegt und begründet in meinem Buch 'Gleichgewicht des Narzissmus' , online zugänglich unter: http://www.narzissmus-psychotherapie.ch
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A.) PHILOSOPHIE:

- Dialektik und klassische Logik: Aristoteles, Plato, Hegel, Adorno, Freud - aktuell: Stefan Müller, D. Wandschneider, T. Kesselring, Ritsert und Knoll
- Fuzzy-Logik und "Günther-Logik" u.a.m. aus Mathematik und Regeltechnik
- 'Die drei Register': Imaginäres - Symbolisches - Reales (Jacques Lacan)
- Tribalismus-, Triade und Chiasmus-Konzept (Marshall McLuhan)
- Konzept der 'Starken Wertungen' sowie die Beiträge zu Demokratie und Gerechtigkeit (Charles Taylor und Michael Sandel)
- Resonanz- und Beschleunigungskonzeptionen (Hartmut Rosa)
- Anerkennungstheorien und relationale bzw. 'Triadische Psychoanalyse' (v.a. Axel Honneth und Jessica Benjamin)

B.) PSYCHOLOGIE:

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- Strukturgenese und Entwicklungspsychologie der kognitiven und moralischen Selbstentwicklung (Jean Piaget, Robert Kegan)
- Kognitive Dissonanztheorien aus der Kognitiven Psychologie der Wahrnehmung und des Denkens (Klaus Grawe, Franz Caspar u.v.a.m.)
- Balance-Theorien aus der Sozialpsychologie (Haider, Festinger u.a.m.)
- Relationale Psychoanalyse (Stephen Mitchell, Martin Altmeyer)
- Systemtheorie, Kybernetik und Synergetik (Wolfgang Tschacher, Günter Schiepek, Hermann Haken
- Psychosynergetik (Dietmar Hansch) und Affektlogik (Luc Ciompi)
- Konstruktionismus (Kenneth und Mary Gergen)
- Mentalisierungskonzept (Peter Fonagy, Mary Target, Bateman, Allen u.a.)

C.) PSYCHOTHERAPIE

- Gottfried Fischer: Psychotherapiewissenschaften (PTW)
- Kreditierung und Narrative Psychoanalyse (Brigitte Boothe, Bernhard Grimmer et al.)
- Allgemeine und Neuro-Psychotherapie (Klaus Grawe)
- Relationale Psychoanalyse (Stephen Mitchell)

- Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy C.B.A.S.P. (James P. McCullough)
- Strategisch-Behaviorale Therapie S.B.T. (Serge Sulz)
- Integrative Therapie I.T. (Hilarion Petzold, Johanna Sieper, Hildegund Heinl)
- Mentalisierungsbasierte Therapie M.B.T. (Peter Fonagy, Mary Target)
- Problemorientierte Therapie P.O.T. (Andreas Blaser et al.)
- DBT (Dialektisch-Behaviorale Therpie): Marsha Linehan
- Systemische und synergetische Ansätze, Paradoxe Interventionen
- Arbeit mit dem leeren Stuhl (Perls, Staemmler)



Anfangen wollen wir auch in diesem Buch wieder ganz von vorne, in der gebotenen Kürze diesmal, mit der Definitionsgeschichte der sogenannten "Dialektik":
Mir ist es bereits an dieser Stelle wichtig zu betonen, dass die 'Dialektische Psychotherapie' einer "pragmatischen Dialektik" folgt, also eine epistemologische/erkenntnistheoretische Dialektik vertritt um anhand von naheliegenden, manchmal zufälligen Antinomien im Therapieprozess voranzukommen; und nicht, weil ontologisch gesehen, die Welt "an sich" als dialektisch postuliert wird. Kurz: Dialektik benutzen wir als Werkzeug, als methodischen Zugang zum Seelischen und nicht als apodiktischen Wahrheitsanspruch.

Stefan Müller schreibt in seinem m.E. sehr empfehenswerten und kurzen Buch 'Logik, Widerspruch und Vermittlung' zur Aristotelischen Logik als Grundlage auch der Dialektik (sic!) folgendes: Diese Gleichzeitigkeit von Aequivalenz und Widerspruch wird im folgenden Abschnitt aus Müllers Dissertation m.E. sehr schön beschrieben: Die sog. Fuzzy-Logik (s.o.), welche technischen Objekten ermöglicht stufenlos abzubremsen (U-Bahn) oder ruckelfrei aufzuzeichnen (Videokamera) stellt auch eine Dialektik dar: Adorno: Dialektik der Aufklärung

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- zusammengestellt und kommentiert von Fachpsychotherapeut FSP Markus Frauchiger in CH-3012 Bern
Markus Frauchiger: CV, Lebenslauf und Vernetzung des Autors

Veröffentlichung und Reproduktion nur auf Anfrage beim Autor möglich - dies ist ein vorläufiges Arbeitspapier, welches kontinuierlich erweitert wird.

- EINLEITUNG: Dialektische Einführung in die wichtigsten Konzepte
- ENTWICKLUNG: Spiegelstadium, Identität, Gegenwartsmomente und die "Fesseln der Liebe"
- BEZIEHUNG: Empathie und Bezogenheit - Würdigung, Kongruenz und Echtheit
- RESONANZ: Emotion, Körper und Intuition - "Embodiment, Enactment, Empowerment"
- PSYCHOTHERAPIE: Wirkfaktoren dialektischer, synergetischer und relationaler Psychotherapie
- LITERATUR: Quellenangaben und Bücher




PSYCHOTHERAPIE: Wirkfaktoren postmodern-dialektischer Psychotherapie

I. Psychotherapie-Forschung

II. Unspezifische Wirkfaktoren: Setting und Beziehung

  • Würde und Anerkennung: Psychoanalyse und Sozialphilosophie als Grundlagenwissenschaften (Honneth, Bieri)
  • Beziehungsgestaltung in der Psychotherapie (Rogers, Perls, Petzold, Staemmler, Grimmer, Znoj u.a.)
  • Beziehung und Kreditierung: PT zwischen Zumuten und Mut machen ("Zürcher Schule" (Grimmer, Boothe)
  • Das Prinzip Anerkennung: Relationale Narzissmus-PT nach Mitchell, Benjamin und Altmeyer

    III. Spezifische und generische Wirkfaktoren: Techniken und Methoden

  • "Traditionelle" Wirkfaktoren: Mustererkennung, Einfühlen, Hoffnung und Perspektive vermitteln
  • "Neue" Wirkfaktoren der Selbstorganisation: Empowerment, Embodiment und Enactment
  • Metaphern: sozial konstruierendes "Verwörtern" des psychologischen Selbst (Gergen, Tschacher, Buchholz)
  • Mentalisieren, Kognitives Umstrukturieren etc.
  • Korrigierende Erfahrungen: Humanismus und moderne Psychodynamik

    IV. Störungsspezifische Psychotherapien des narzisstischen Spektrums

  • Klassische psychoanalytische Konzepte der Narzissmus-Psychotherapie: Freud, Winnicott, Klein und Kohut
  • Weitere Konzepte: Fonagy (MBT), Linehan (DBT), Kernberg (TFP), Streeck (PiM), Young (SFT)
  • Dialektische Psychotherapie: Symbolisieren, Imaginieren, Triangulieren, Integrieren (M. Frauchiger)

    V. 'Dialektische Psychotherapie' (DP) und 'Psychotherapie-Wissenschaft' (PTW)

  • "Der forschende Praktiker und der praktizierende Forscher"
  • PTW - Psychotherapieforschungsmethoden (Fischer, Gödde/Buchholz)
  • DP - Eine Sammlung von Interventionen und Methoden (Frauchiger)
    "Die subjektivierenden Blicke des Anderen haben eine individuierende Kraft"
    Jürgen Habermas (2005 S.19)

    I. Psychotherapie-Forschung

    Anknüpfend am ersten Kapitel dieses Buches wo es um die Differenz zwischen cartesianisch-nomothetischen und qualitativ-idiographischen Weltbildern und Forschungsphilosophien ging, zitiere ich im folgenden wiederum Prof. Gottfried Fischer wie er diesen Gegensatz als scheinbaren entlarvt und dialektisch zu verbinden trachtet. Diesen Gedanken vertiefe ich im vierten Unterkapitel weiter um meine eigene Konzeption der "Dialektischen Psychotherapie" zu begründen.
    Als nächstes gebe ich einen Text wider wo Fischer eine gehörigen Schelte austeilt am dominierenden Forscher-Gehabe und dieses als "alten Wein in neuen Schläuchen" beschreibt, welches als schickes und sich modern gebärdendes Paradigma des "Neobehaviorismus" daherkommt:
      "Die ständig weiter vorangetriebene Orientierung der Psychotherapie am eng geführten Modell der sog. „evidenzbasierten“ Medizin wird von vielen Psychotherapeutinnen und -therapeuten, von Forschern, Intellektuellen und der interessierten Oeffentlichkeit heute in zunehmendem Masse als Mangel empfunden. Die radikale Abwendung von der Philosophie, welche die experimentelle Psychologie und biologische Psychiatrie vollzogen haben, droht überzugreifen auf die Psychotherapie als ein Fach, das für seine verantwortliche Vertretung in Praxis, Wissenschaft und Forschung auf eine solide philosophische und geisteswissenschaftliche Bildung genuin angewiesen ist. Wo die geisteswissenschaftlichen Grundlagen der Psychotherapie fehlen, breitet sich eine unheilige Allianz von Positivismus und Mystizismus aus.
      Esoterik und isolierte therapeutische Techniken werden nicht selten als „evidenzbasierte“ Wunderheilung angepriesen, worin beide Seiten, Esoterik und Positivismus, zusammenfallen. Diese Doppelgestalt eines falschen Bewusstseins rückt zunehmend an die Stelle von Selbstreflexion, philosophischer Besinnung und Nachdenken über Möglichkeiten und Grenzen der Psychotherapie. Am positivistischen Pol gilt der klassische Behaviorismus zwar heute als überholt, aber nur um ersetzt zu werden durch eine modernere Varianten, den „Neurobehaviorismus“, der über Neuroimaging, über den Blick ins Gehirn, ein verlässlicheres Substrat für seinen alten Versuch, die menschliche Subjektivität auf Objektivität zu reduzieren, gefunden zu haben glaubt. Die „Black Box“ menschlicher Subjektivität, vor welcher der alte Behaviorismus noch zögerte, scheint sich dem Neurobehaviorismus nun endlich zu öffnen.
      Die Kontinuität zwischen altem und neuem Behaviorismus jedoch bleibt gewahrt durch das Absehen von menschlicher Subjektivität. Der Zugriff bildgebender Verfahren auf ein neuronales „Substrat“, das menschlicher Geistestätigkeit „zugrunde“ liegen soll, tritt erneut an die Stelle von Dialog und therapeutischer Beziehungsgestaltung, insofern an die Stelle von Methode und Gegenstand psychotherapeutischer Forschung und Praxis. Die gegenwärtige Renaissance des Behaviorismus in seiner Gestalt als „Neurobehaviorismus“ und (farbiger) „Neophrenologie“ ruft am mystischen Gegenpol Vorstellungen menschlicher Subjektivität hervor, die den menschlichen Geist und die geistige Tätigkeit des Menschen in den Nebelschwaden der Esoterik verorten. Die aktuelle Spaltung in Neurobehaviorismus und Esoterik, in Mystizismus und Neophrenologie, erwecken im Gegenzug das Bedürfnis nach einer Wissenschaft vom menschlichen Geist.
      Diese könnte wirkliche Hilfen dazu bieten, die Erkrankungen des menschlichen Geistes (die sog. „Geisteskrankheiten“) und die der menschlichen Seele (die „psychischen Störungen“) zu verstehen und mit Erfolg zu behandeln" (Fischer 2009 S.92-93).

    Philosophische Grundlagen einer 'Psychotherapie-Wissenschaft'

    Es ist m.E generell ein gestiegenes "Bedürfnis nach geisteswissenschaftlichen Grundlagen der Psychotherapie" (Fischer 2009 S.93) zu konstatieren. Fischer beschreibt diese Grundlagen mithilfe mehrerer philosophischer Grundhaltungen und deren Kritik anhand aktueller Philosophen (Wandschneider und Kesselring) wie folgt:

    Skeptizismus: Das „unglückliche Bewusstsein“

      "Der Aachener Philosoph Dieter Wandschneider stellt den Abschnitt aus Hegels „Phänomenologie des Geistes“ über das „unglückliche Bewusstsein“ vor. Dieses ist durch tiefe Zerrissenheit bestimmt, die sich aus dem inneren Widerspruch der voraufliegenden skeptizistischen Position ergibt, welche die Möglichkeit wahrer Erkenntnis überhaupt in Frage stellt.
      Die skeptizistische Position hält ihr Selbstverständnis und ihre Selbstgewissheit aufrecht, indem sie alle Erkenntnisse und schließlich sogar die Möglichkeit wahrer Erkenntnis überhaupt bestreitet. Als „unglückliches Bewusstsein“ entdeckt der Skeptizismus im nächsten Schritt seine erkenntnistheoretische Isolierung von der Welt und beginnt unter diesem Zustand zu leiden.
      Das skeptizistische Bewusstsein leidet an dem Widerspruch, dass die Aussage, dass „wir nichts wissen können“ (um Goethes Faust zu zitieren), ihrer Form nach eine Wahrheit behauptet, die sie ihrem Inhalt nach verneint. Dieser Widerspruch wird entdeckt, sobald auf die Form der Aussage (die Behauptung des Skeptizismus als Wahrheit) reflektiert wird. Damit wird das Bewusstsein „unglücklich“.
      Es fühlt sich zwischen seinem Wahrheitsanspruch und dem Skeptizismus hin und her gerissen. Der Skeptizismus ist wahr, wenn seine Behauptung falsch ist und falsch, wenn seine Aussage wahr ist. Er befindet sich insoweit in jener „Double-Bind-Situation“ eines scheinbar unauflöslichen Widerspruchs, die für viele psychomentale Störungen kennzeichnend ist und damit zugleich für die Ausgangslage einer psychotherapeutischen Behandlung.
      Wie und wodurch wird der Skeptizismus überwunden? Die „Umkehr dieses Bewusstseins“ erfolgt, wenn der Skeptizismus seine konsequente Verneinung der Wahrheit als eine erste Wahrheit begreift. Aus der Macht des Bewusstseins zum Zweifel an allem und jedem geht eine erste, grundlegende Selbstgewissheit hervor. Wenn es wahr ist, dass ich an allem zweifeln kann, dann liegt in gerade dieser Fähigkeit die erste Gewissheit und Selbstgewissheit. Das Selbstbewusstsein als erste Erscheinungsform des Geistes ist damit vorhanden. In Hegels Phänomenologie als der „Wissenschaft von der Erfahrung des Bewusstseins“ hat der Skeptizist eine Erfahrung gemacht, die ihn grundlegend verändert. Aus der Erfahrung des unglücklichen Bewusstseins, aus der Selbsterfahrung seiner inneren Zerrissenheit heraus, erwächst die Gewissheit, wahre Erkenntnis haben zu können, eben weil man alles bezweifeln kann. Wer nicht zweifeln kann, kann nicht erkennen und wer nicht erkennen kann, nicht zweifeln, so lässt sich die Voraus-Setzung für diesen „therapeutischen“ des Skeptizismus umschreiben. Erkenntnis und Zweifel stehen komplementär zueinander. Mit dieser „Einsicht“ ist die „pathologische“ Position des Skeptizismus über den Schritt zum „unglücklichen Bewusstsein“ und dessen Uebergang zum Selbstbewusstsein dialektisch „aufgehoben“ [vgl. erstes Kapitel].

      Wandschneider arbeitet den paradigmatischen Charakter des Hegeltextes heraus und stellte zur Diskussion, ob das „Verstricktsein“ des unglücklichen Bewusstseins in seinen Erkenntnisgegenstand und die Ueberwindung dieser Verstrickung vielleicht auch als paradigmatisch zu verstehen sei für die Psychotherapie. Damit war die Frage nach einem Paradigma der Psychotherapie aufgeworfen.
      Wie kann die Psychotherapie ihren gegenwärtig im Sinne von Thomas Kuhn noch „prä-paradigmatischen“ Zustand überwinden?" (Fischer 2009 S.93-94).
    "Das Leiden der Patient(inn)en an ihren unerkannten Konflikten und Widersprüchen und seine therapeutische „Aufhebung“ in einem autonomen Entwicklungsschritt" (Fischer 2009 S.94) wird als Entsprechung zum „unglücklichen Bewusstsein“ bei Hegel und dessen Ueberwindung diskutiert. Reflexion und dialektische Aufhebung jener Konflikte und Widersprüche, an denen die Patientin in der therapeutischen Ausgangslage „leidet“ (in ihrem „unglücklichen Bewusstsein“) käme damit der Status eines Paradigmas für die Psychotherapie zu - siehe weiter unten im Kapitel 'Psychotherapie-Wissenschaften'.

    Vorschläge für ein psychotherapeutisches Paradigma

    Es können als "klassische Methoden geisteswissenschaftlicher Forschung Hermeneutik, Phänomenologie und Dialektik angesehen [werden]. Mit Danner (2006) können diese drei wie folgt (schematisch und idealtypisch vereinfacht) in einen Zusammenhang gebracht werden:
    • Phänomenologie als beschreibende Bestandsaufnahme, die darauf abzielt das Wesen einer Sache oder eines Sachverhalts zu erfassen.
    • Hermeneutik als Verstehen und Auslegen des beschriebenen Bestandes.
    • Dialektik als weiterführende Reflexion über den beschriebenen und verstandenen Bestand" (Lovric 2009 S.133).

    Hegel und Piaget

    "Mit dem Beitrag des Berner Philosophen Thomas Kesselring, der zum Vergleich zwischen Piaget und Hegel publiziert hat, klingt die Frage des psychotherapeutischen Paradigmas an" (Fischer 2009 S.95).
    Das gewaltige Werk Jean Piagets erscheint für die 'Psychotherapie-Wissenschaft' (PTW) unverzichtbar. Kesselring benennt allerdings notwendige Ergänzungen zu Piaget, wie etwa eine Theorie der Emotionen, der Empathie und das Verständnis von Entwicklung aus der Auflösung von Antinomien und Widersprüchen im Unterschied zu Piagets Theorie der „Aequilibration“. Damit wird der Anschluss gewonnen an Hegels Dialektik. Es bestärkt sich der Eindruck, dass diese als Paradigma auch für die PTW in Betracht kommt.
      "Insbesondere der Stufenbau in der kognitiven Entwicklung nach Piaget kommt einem psychotherapeutischen Paradigma entgegen, das aus der Rekonstruktion von Voraussetzungen psychotherapeutischer Veränderung sowie von Psychotherapie im allgemeinen gewonnen werden kann. Experimentelle Psychologen bestreiten seit langem, dass ein Stufenaufbau der kognitiven Entwicklung überhaupt existiere. Kesselring wendet ein, dass eine bestimmte Stufe in der kognitiven Entwicklung erreicht sein müsse, damit die nächste darauf aufbauen kann [ähnlich Eriksons und v.a. Sterns Stufenmodell im Entwicklungs-Kapitel 4]. An dieser Stelle wird das intrinsische methodische Vorgehen Piagets noch einmal deutlich, das dem funktionalistischen Erkenntnisziel der experimentellen Psychologie gegenüber steht. Piagets Werk kann insofern dem Erkenntnisziel und Gegenstand der Psychotherapie zugerechnet werden, das von Gegenstand und Methode der experimentellen Psychologie zu unterscheiden ist" (Fischer 2009 S.96).
    Der Berner Psychotherapieforscher Klaus Grawe (2005) hingegen empfiehlt eine Ausrichtung der Psychotherapie an der experimentellen Psychologie als Grundlage seiner „Allgemeinen Psychotherapie“. Nach Grawe käme das psychotherapeutische Paradigma zustande, indem die Psychotherapie Methodik und Gegenstandsbestimmung der experimentellen bzw. der „empirischen Psychologie“ übernähme".

    Husserl und Heidegger

      "Zu den grossen philosophischen Strömungen, die zu den Grundlagen der Psychotherapiewissenschaft beitragen, zählt die phänomenologische Philosophie und Psychologie im Anschluss an das Werk Edmund Husserls.
      Klaus Kaehler, Mitglied im Vorstand des Kölner Husserl-Archivs, sprach zum Thema „phänomenologische Psychologie und die Konstitution von Objektivität.“ Husserls Konzept der „Lebenswelt“ hat die Sozialwissenschaften befruchtet und trägt dazu bei, dass wir heute das menschliche Subjekt im Kontext seiner lebensweltlichen Bedingungen verstehen, mit Heidegger zu sprechen, aus seinem 'In-der-Welt-Sein' heraus, nicht nur als isoliertes, monadisches Wesen. Zu einer „Re-Situierung“ der Psychopathologie hat die phänomenologische Bewegung in der Vergangenheit wesentlich beigetragen, mit phänomenologisch gebildeten Psychiatern etwa, wie Jaspers, Blankenburg oder Kisker. Der Aufbau einer auch geisteswissenschaftlich begründeten PTW sollte zusammen mit Vertretern der Psychiatrie geschehen, die in ihrem Fach den Kontakt zur Philosophie bewahrt haben und bewahren.
      Kaehler verdeutlicht in seinem Beitrag den sekundären, abgeleiteten Charakter einer rein objektiven Erkenntnis, die abstraktiv aus ihrer Einbettung in den psychischen Erkenntnisvollzug des Subjekts herausgelöst werden".

    Die Semiotik nach Charles Peirce als eine der weiteren fruchtbaren Entwicklungslinie der PTW

      "Mathias Kettner von der Universität Witten-Herdecke zeigte am Beispiel der Psychoanalyse die Ergiebigkeit eines Ansatzes auf, der Prozesse der Symbolbildung und -verwendung nach den Typen einer semiotischen Logik (ikonisch, indexikalisch und symbolisch) einerseits sowie von Syntax, Semantik und Pragmatik andererseits rekonstruiert. Die Regeln von Freuds Traumdeutung beispielsweise seien weniger als eine Semantik denn als Syntax der „Traumsprache“ zu verstehen. Durch Kombinatorik der o.g. Kategorien sei eine differenzierte Untersuchung psychoanalytischer Dialoge möglich.
      Die traditionelle Aufforderung an den Patienten, „Grundregel“, alles zu sagen, was ihm in den Sinn komme, führte Scheidt auf die Absicht zurück, den psychoanalytischen Dialog zu „dekonventionalisieren“. Das allerdings setze eine solide Verankerung des Patienten in den „Konventionen“ der Alltagssprache voraus.
      Patienten mit einer eher geringen Symbolisierungsfähigkeit würden durch eine abrupt eingeführte „Dekonventionalisierung“ verunsichert und letztlich überfordert. Es bestehe die Gefahr, sie durch Einführung der klassischen Grundregel in eine Krise zu treiben. Damit war das Thema einer Aktualisierung und Weiterentwicklung der psychoanalytischen Behandlungstechnik angesprochen (...).
      Ein weiterer Themenstrang der Tagung kann in traditioneller philosophischer Terminologie als „naturphilosophischer“ Zugang zu Fragen und Beobachtungen bezeichnet werden, die traditionell als „naturwissenschaftlich“ gelten. (...) Arbeitsgruppen zu einer „subjektiven Biologie“, die als biologisches Grundlagenfach der PTW in Frage kommt, wurden von Robert Bering aus Köln durchgeführt (Neurowissenschaft als subjektive Biologie) sowie von Reiner Mosetter aus Konstanz und Markus Rachel aus Köln (Leib-Seele-Problem und subjektive Biologie). (...) „Antilogik und die pathischen Kategorien – die Philosophie Viktor von Weizsäckers als Heilungs- und Forschungsgrundlage in der Medizin und Psychotherapie“ – dieser Beitrag von Mechthilde Kütemeyer aus Köln verdeutlicht ebenfalls den Themenschwerpunkt, der für die Entwicklung einer Wissenschaft von der Psychotherapie als grundlegend erscheint:

    „Naturwissenschaft des menschlichen Geistes“

      "Eine Geisteswissenschaft der Natur, welche die in „cognitive science“ und experimenteller Psychologie vorherrschende Suchrichtung einer Naturwissenschaft des Geistes umkehrt [vergleichbar mit Gregory Batesons Ansatz in Kap. 1]. Die schon seit den 50er Jahren des vorigen Jahrhunderts propagierte „Naturwissenschaft des menschlichen Geistes“ erbrachte bis heute kaum Erkenntnisse, die für die psychotherapeutische Praxis relevant sind. Die wichtigste Konsequenz aus den Erkenntnissen der Neurowissenschaft wurde bereits in der psychoanalytischen Annahme „unbewusster Intentionalität“ vorweggenommen. Zahlreiche Erkenntnisse aus Psychoanalyse und Psychosomatik, aus phänomenologischer Neurologie (Erwin Strauss) und zu „subjektiver Anatomie“ (Thure von Uexküll) fallen unter die Kategorie einer subjektiven Biologie und einer „Geisteswissenschaft der Natur“. Mit dieser Programmatik wird vermieden, die geistige Tätigkeit des Menschen auf Naturgesetze zu reduzieren und sie aus ihnen zu erklären.
      Vielmehr wird der Geist als das Andere der Natur verstanden, als ihr Gegensatz, als ein Gegensatz allerdings, der in einem vermittelten Verhältnis zur Natur steht. Er ist die ihrer selbst bewusst gewordene und ihrer selbst bewusst werdende Natur. Die Schritte und Wege des Bewusstwerdens, wie auch umgekehrt das wieder Heimisch-Werden des menschlichen Geistes in der Natur, sind für die PTW von höchster Relevanz. Ein Zugang zur menschlichen Natur mit geisteswissenschaftlichen Methoden bzw. eine „subjektive Biologie“ sollte zu den Grundlagenfächern eines Curriculums der PTW gehören" (Fischer 2009 S.93-97).

    PTW - Psychotherapieforschungsmethoden

    »Von dieser objektivistischen Position unterscheidet sich eine wissenschaftliche Psychotherapie durch systematische Rücksicht auf die Subjektivität ihres Gegenstandes (…) Mit dialektischem Denken erfassen wir die innere Logik und die Entwicklungsgeschichte des subjektiven Systems« (Fischer 2011 S.46). Die in Fischers Buch dargestellte Therapie lässt eine 'mäeutische Form' der Beziehungsgestaltung erkennen, wo sich der Therapeut darauf verlässt, dass der Patient eine Art »unbewusstes Wissen« über seine Störung besitzt, das nicht durch Belehrung erzeugt, sondern durch Therapie lediglich gefördert werden muss.
    Das »Detektivmodell der Forschung«: Man lernt in Anlehnung an Charles Sanders Peirce [Semiotik] den Unterschied zwischen Deduktion, Induktion und Abduktion und versteht, wie schwer es nicht nur sorgfältig arbeitende Psychotherapeuten, sondern auch Kriminalkommissare bei der Hypothesenfindung haben. Karl Poppers Falsifikationsmodell wird dem »hermeneutischen Exklusionsverfahren« und einer Forschung im Kontext von Entdeckung und Beweissicherung gegenübergestellt, wobei Fischer ausführlich auch auf die Aspekte von qualitativer und quantitativer Forschung eingeht" (Wolfrum 2011).

    Die drei wichtigsten Methoden der Psychotherapieforschung

    1.) Randomized Controled Trials (RCT: Zufallsbestimmte Kontrollierte Studie, salopp: »Pharma Type Studies«)

      "Deutlich wird, dass RCTs durch ihre künstliche Untersuchungssituation die deutlichste Distanz zur psychotherapeutischen Praxis aufweisen, womit die »ökologische Validität«, also die Uebertragbarkeit der Ergebnisse auf die Praxis, bei diesem Studientyp am stärksten infrage steht. Wieder stellt sich die Frage der Angemessenheit von Methode und Inhalt, von Forschungsdesign und Psychotherapie als Wissenschaft.
      Am Negativbeispiel »Contergan« wird aufgezeigt, wohin die sog. »evidenzbasierte Medizin« führt, wenn ihre »Ratingagenturen« weiter allein auf die »Pharma Type Studies« setzen, welche die RCTs als höchste »Evidenzstufe« bewerten. Nach dieser Methodik war Contergan durchaus fachgerecht getestet worden, bevor es auf den Markt kam, ein in Wirklichkeit vielfach toxisches, schädliches Präparat. Da die sog. »evidenzbasierte Medizin« bis heute aus unerfindlichen Gründen die Einzelfallstudien herabstuft, blieb die an Einzelfällen durchaus belegte toxische Wirkung bei der Entscheidung über die Zulassung von Contergan unberücksichtigt. Aehnlich wie die »evidenzbasierte Medizin« funktionieren offenbar auch die »Rating-Agenturen« der Finanzindustrie, die »toxische Wertpapiere« immer noch mit den höchsten »Evidenzstufen« versehen, was wir bis heute auszubaden haben".
      (...) »Erst wenn theoretische Begründung und empirische Forschung konvergieren, kann im Sinne logisch-empirischer Konvergenz von einem gesicherten Forschungsergebnis ausgegangen werden« (Fischer 2011 S.126). Mit Pawlows »gefesseltem Hund« wird ein besonders gravierendes Beispiel für Pseudoempirie aufgezeigt, das auf der Divergenz von Logik und Empirie beruht. Denn die Tatsache, dass der Hund gefesselt ist, bleibt in der Theoriebildung völlig unberücksichtigt. Dementsprechend dürften die Gesetze des klassischen Konditionierens nur für das Lernen von gefesselten Hunden, vielleicht auch gefesselter Tiere überhaupt, gelten" (Wolfrum 2011).

      "Bemerkenswert ist, dass Prof. Franz Caspar, 2011 Präsident der »Society of Psychotherapy Research«, ein Editorial der Zeitschrift Psychotherapie, Psychosomatik, medizinische Psychologie (Caspar 2011) schreibt, in welchem er fragt, ob sich der störungsspezifische Ansatz »zu Tode gesiegt« habe?
      Es ging nämlich um den Wettstreit mit medikamentösen Behandlungen und dazu musste gezeigt werden, so meinte man, dass die diagnostisch gleichen Störungen mit psychotherapeutischen Mitteln so gut wie mit pharmazeutischen Mitteln behandelt werden können. Caspar stellt nun fest, dass die Zahl der Manuale für »Störungen«, die auf diese Weise vergleichend untersucht und als »empirisch validiert« angesehen wurden, zwar zugenommen hat. Aber es gibt die singulären Störungen nicht, für die diese Methoden im Labor erprobt wurden. Es macht einen gewaltigen Unterschied, ob ein depressiver Mensch auch noch Angstzustände hat oder eher zwanghaft ist oder infantil oder an einer Persönlichkeitsstörung leidet. Die Anzahl der Kombinationen solcher Komorbiditäten steigert sich aus etwa 400 »Störungen« in ein »mehrdimensionales Netz mit Millionen von Zellen, von denen zumindest die wichtigsten mit randomisierten, kontrollierten Studien belegt werden müssten« (Caspar 2011). Da aber jeder Forscher nur etwa vier bis sechs solcher aufwendiger Studien in einem Forscherleben bewältigen kann, kann man sich die Aussichtslosigkeit eines solchen Unternehmens vorstellen; nie würden auch nur die wichtigsten der »Zellen« mit jeweils zwei Studien (wenigstens) untersucht sein. »Ein Spiel, das kaum zu gewinnen ist«, gesteht Caspar ein. Man fragt sich nur, warum man nicht eher auf diese simple Ueberlegung gekommen ist?
      Andere immerhin hatten sie warnend an vielen Stellen schon formuliert; die Verwüstungen des professionellen Feldes hätten vermieden werden können. Caspar gesteht eine schwere Niederlage eines wichtigen Teils des empirischen Forschungsparadigmas in der Psychotherapieforschung ein.
      Hingewiesen werden soll hier auch auf die deutschsprachige Studie von Volk et al. 1986, die im Rahmen einer stationären Behandlung die Therapeutenvariable ebenso hoch veranschlagten wie Klug et al. 2008 im Vergleich von Verhaltenstherapie und psychodynamischen Therapeuten (N=451). Sie haben die therapeutische Haltung mit einem Fragebogen erhoben; die Therapeuten der beiden hier verglichenen Schulen haben sehr unterschiedliche Vorstellungen über das, was in einer Therapie wirkt, welche Rolle Anpassung und Einsicht spielen, kurz: Das Fazit »The Therapist matters« (Luborsky 1997) wird bestätigt." (Goedde/Buchholz 2012 Band II S.669ff.)

    2.) Naturalistische Studien (auch als Feldstudien bekannt)

    (...)

    3.) Systematischen Fallstudien, die sich auf den Einzelfall beschränken oder fallvergleichend verfahren.

    (...)

    'Psychotherapie-Wissenschaften' (PTW)

      "Auf der Kölner Tagung (1. Tagung zur Reihe „Psychotherapiewissenschaft heute“ vom 14./15. 11. 2009) wurde deutlich, dass die Psychotherapie ihren eigenen Weg gehen, ihrer eigenen Methodik folgen und ihre eigenen, dem Gegenstand angemessenen Beweise erbringen muss, um sich als Wissenschaft etablieren und autonom entwickeln zu können. Methodik und Erkenntnisse aus experimenteller Psychologie und biologischer Psychiatrie spielen dabei im Kontext der Entdeckung eine Rolle, nicht aber im Kontext der Beweissicherung (Fischer 2009 S.95).

    "Aufbau einer eigenständigen Wissenschaft „Psychotherapie“ an den Universitäten

      "Diese soll in sich pluralistisch sein und die verschiedenen psychotherapeutischen Methoden einbeziehen sowie – darüber bestand allgemeiner Konsens – eng mit den freien, meist außeruniversitären psychotherapeutischen Instituten zusammenarbeiten, die in Deutschland gegenwärtig vor allem in der postgraduierten Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten tätig sind. Der Aufbau einer wissenschaftlichen Disziplin „Psychotherapie“ müsse in Kooperation mit den privaten Instituten erfolgen und mit den gegenwärtig vorhandenen prä- und postgradualen Einrichtungen in Psychologie und Medizin.
      Psychotherapiewissenschaft könne die bestehenden Angebote ergänzen, nicht ersetzen. Der Studiengang selbst aber müsse, weitaus stärker als bisher, Erkenntnisse und Methoden der Geisteswissenschaften einbeziehen und solle sich daher auch zu den Geisteswissenschaften hin öffnen. Studierende mit einem Bachelor Pädagogik beispielsweise könnten von einem anschließenden Master in Psychotherapiewissenschaft deutlich profitieren. Auch zu anderen Fächern, wie Philosophie, Soziologie oder Kulturwissenschaften hin könnte der Master geöffnet werden. Ein Studiengang Psychotherapie, der von geisteswissenschaftlichen Inhalten geprägt und postgraduiert weiter vertieft werden soll – dieses Modell war auf der Tagung konsensuell. Christiane Eichenberg leitete eine Arbeitsgruppe zum Thema „Berufsmotivation zum Psychotherapeuten“ auf Grundlage einer empirischen Untersuchung, aus der u.a. hervorgeht, dass etwa 55% der Psychologiestudenten ihr Studium beginnen, um später Psychotherapeuten zu werden. Die Mehrheit von ihnen hat ein Interesse an philosophischen Themen und an Tiefenpsychologie. Am Ende des Studiums überwiegt das Interesse an Verhaltenstherapie, da an den meisten deutschen Universitäten weder eine geisteswissenschaftlich fundierte Psychotherapie vertreten und psychodynamische Ansätze allenfalls noch kritisch erwähnt werden.
      Eine erfolgreiche und erfreuliche Zusammenarbeit zwischen Psychotherapie und Philosophie kann als wichtige Erfahrung der Kölner Tagung festgehalten werden" (Fischer 2009 S.94).
    Quellen:
    Buchholz, Michael B. (2000): Effizienz oder Qualität? Was in Zukunft gesichert werden soll. In: Forum der Psychoanalyse 16, S.59-80.
    Buchholz, MB, Gödde, Günter (2006 Hrsg.). Das Unbewusste - Band III: Das Unbewusste in der Praxis. Giessen: Psychosozial.
    Caspar, Franz (2011). Editorial: Hat sich der störungsspezifische Ansatz in der Psychotherapie »zu Tode gesiegt«? In: Psychother. Psychosom. med. Psychol. 61, S.199.
    Eichenberg C, Müller K, Fischer G (2007). Die Motivation zur Berufswahl Psychotherapeut/in: Ein Vergleich zwischen Schülern, Studierenden und (angehenden) Psychotherapeuten. Zeitschrift für Psychotraumatologie, Psychotherapiewissenschaft und Psychologische Medizin 2: 83–98.
    Fischer, Gottfried (2008). Logik der Psychotherapie - Philosophische Grundlagen der Psychotherapiewissenschaft. Asanger, Kröning.
    Fischer, Gottfried (2007). Kausale Psychotherapie - Aetiologieorientierte Behandlung psychotraumatischer und neurotischer Störungen. Asanger, Kröning.
    Fischer, Gottfried (2011). Psychotherapiewissenschaft. Giessen: Psychosozial.
    Fischer G, Barwinski R, Eichenberg C, Fischer A, Mosetter K, Mosetter M (2008). Zur Biosemiotik unterbrochener kommunikativer Handlungen – auf dem Weg zu einer psychotraumatologisch fundierten Psychosomatik. Zeitschrift für Psychotraumatologie, Psychotherapiewissenschaft und Psychologische Medizin 2: 9–24.
    Fischer, G., Möller, H. (2006): Psychodynamische Psychologie und Psychotherapie im Studiengang Psychologie. Vergangenheit - Gegenwart - Zukunft. Kröning: Asanger.
    Fleck, Ludwig (1935). Entstehung und Entwicklung einer wissenschaftlichen Tatsache - Einführung in die Lehre vom Denkstil und Denkkollektiv. Frankfurt/M.: Suhrkamp 1980.
    Gödde, Günter, Buchholz, Michael B. (2012 Hrsg.). Der Besen, mit dem die Hexe fliegt - Wissenschaft und Therapeutik des Unbewussten. Band I: Psychologie als Wissenschaft der Komplementarität. Giessen: Psychosozial.
    Hacking, Ian (1983). Einführung in die Philosophie der Naturwissenschaften. Stuttgart: Reclam 1996.
    Hoffmann SO, Rudolf G, Strauß B (2008). Unerwünschte und schädliche Wirkungen von Psychotherapie. Eine Uebersicht mit einem Entwurf eines eigenen Modells. Psychotherapeut 53: 4–16.
    Jüttemann, G., Mack, W. (2010 Hrsg.). Konkrete Psychologie - Die Gestaltungsanalyse der Handlungswelt. Lengerich: Pabst.
    Kaehler KE (2007) Zum Verhältnis von Phänomenologie und Psychologie bei Hegel und Husserl. Zeitschrift für Psychotraumatologie, Psychotherapiewissenschaft und Psychologische Medizin 4: 47–57.
    Kesselring, Thomas (1981). Entwicklung und Widerspruch. Ein Vergleich zwischen Piagets genetischer Erkenntnistheorie und Hegels Dialektik. Suhrkamp, Frankfurt.
    Kesselring Th (1984) Die Produktivität der Antinomie. Hegels Dialektik im Lichte der Erkenntnistheorie und formalen Logik. Suhrkamp, Frankfurt.
    Kettner M (1998) Zur Semiotik der Deutungsarbeit. Wie sich Freud mit Peirce gegen Grünbaum verteidigen lässt. Psyche 7:619–947.
    Kuhn, Thomas (1962). Die Struktur wissenschaftlicher Revolutionen. Frankfurt/M.: Suhrkamp 1976
    Lohmar B (2008) Phänomenologie der schwachen Phantasie. Untersuchungen der Psychologie, Cognitive Science, Neurologie und Phänomenologie zur Funktion der Phantasie in der Wahrnehmung. Springer, Berlin.
    Pritz A. (1996). Psychotherapie – eine neue Wissenschaft vom Menschen. Springer, Berlin.
    Rath, N. (2010). Vom Wandern in Seelenlandschaften. In: Jüttemann&Mack (2010) S.109-123.
    Rheinberger, HJ (2007). Historische Epistemologie zur Einführung. Hamburg: Junius.
    Sauer M, Emmerich S (2007). Beziehungbasierte Integration: Ein Praxismodell integrierter Medizin. Zeitschrift für Psychotraumatologie, Psychotherapiewissenschaft und Psychologische Medizin 4: 59–69.
    Walach, H. (2009). Psychologie - Wissenschaftstheorie, philosophische Grundlagen und Geschichte. Ein Lehrbuch. 2.aktual.Aufl. Stuttgart: Kohlhammer.
    Wampold, B. (2001). The Great Psychotherapy Debate. Models, Methods and Findings. Mahwah, NJ/London: Lawrence Erlbaum Asssociates.

    Wandschneider D (2007) Der Begriff des Lebens bei Hegel und das Leib-Seele-Problem – in systemtheoretischer Perspektive. Zeitschrift für Psychotraumatologie, Psychotherapiewissenschaft und Psychologische Medizin 4: 7–23.
    Wandschneider Dieter (1995). Grundzüge einer Theorie der Dialektik. Rekonstruktion und Revision dialektischer Kategorienentwicklung in Hegels „Wissenschaft der Logik“. Klett, Stuttgart.
    Wandschneider Dieter (1982). Raum, Zeit, Relativität: Grundbestimmungen der Physik in der Perspektive der Hegelschen Naturphilosophie. Vittorio Klostermann, Frankfurt am Main.

    Wolfrum, Gerhard (2011). Online-Rezension zu "Gottfried Fischer: Psychotherapiewissenschaft" - http://www.socialnet.de/rezensionen/13214.php."


    II. Unspezifische Wirkfaktoren: Setting und Beziehung

    Rahmenbedingungen und unspezifische Wirkfaktoren

    "Als sog. „Basisgüter“ für ein gutes menschliches Leben brauchen wir Gesundheit, Sicherheit, Respekt sowie liebe- und vertrauensvolle Beziehungen", so Robert und Edward Skidelsky im bereits oben erwähnten Buch "Wie viel ist genug?".
    "Zudem müssen Grundbedürfnisse wie Entfaltung der Persönlichkeit, Harmonie mit der Natur und Musse befriedigt sein, also eine Tätigkeit ohne äusseren Zweck. Nicht selten werden wir dabei vor Fragen gestellt wie: „Soll ich eine Karriere anstreben und dafür Musse opfern?“ Die Antwort kann nur in jedem von uns selbst liegen."
    Ein Weg zu dieser individuellen Antwort auf eine kollektive Frage stellt die Psychotherapie dar. Um diese soll es in diesem letzten Kapitel gehen, in diesem Teil alle psychischen Störungen betreffend (sog. unspezifische Wirkfaktoren bzw. Placebo-Effekte), im nächsten Teil geht es um Forschungsresultate zu spezifischen Wirkungen und im übernächsten Unterkapitel stelle ich das Anerkennungs- bzw. Kreditierungs-orientierte, relational-psychotherapeutische Vorgehen bei narzisstischen Störungen vor.

    Eine Art zu leben - Die Würde des Menschen (Peter Bieri)

    Kränkung erster Güte: Eine Therapie brauchen (vgl. weiter unten: Klientenvariablen)

    Der Berner Philosoph Peter Bieri schafft es in einem seiner Bücher sehr schön und einfühlsam, die Ambivalenzen sowohl des Klienten wie auch des Therapeuten zu beschreiben und in Würde auszuhalten was auch immer da kommen mag auf disem Weg einer Psychotherapie. Es folgt deshalb ein längerer Abschnitt aus seinem 'Würde-Buch':
      "Es kann geschehen, dass ich mit meinem Leben in eine seelische Sackgasse gerate. (...) Es bedeutet, dass ich es nicht allein schaffe. Das verstösst gegen das Bedürfnis nach Selbständigkeit. Doch was für eine Selbständigkeit meine ich damit? Hatte ich sie früher, als es ohne Therapie ging? Gibt es diese Selbständigkeit überhaupt?
      Was durch die Krise in Gefahr gerät, ist die Vorstellung, ich könnte in meinem Innern alles selbst beeinflussen und bereinigen. Ich könnte in meiner Innenwelt der allmächtige Drehbuchschreiber und Regisseur sein und das lebenslange Drama meiner Seele ganz allein schreiben.
      Natürlich weiss ich: Dieses Drama hängt auch davon ab, was von aussen auf mich zukommt, durch die Welt, durch die anderen. Aber wie ich gedanklich und im Erleben darauf reagiere – darüber bestimme ich allein, da brauche ich keine Krücken und keine Helfer. Es kann schon sein, dass Dinge passieren, die mich überwältigen und die ich nicht sofort unter Kontrolle bringen kann. Aber am Ende finde ich mich allein zurecht.
      Es wäre kränkend, sich eingestehen zu müssen, dass es so nicht ist. Die Kränkung wäre grösser, als wenn ich sonst um Hilfe bitten müsste, um Geld oder andere Unterstützung. Viel eher als zum Therapeuten – mag ich denken – gehe ich noch aufs Sozialamt oder stelle mich als Bettler an die Ecke. Denn all das betrifft nur äussere Dinge und lässt mir die Gewissheit, dass ich dort, wo es wirklich darauf ankommt, nämlich im Inneren, selbständig bin. Und es wäre ja nicht nur mangelnde Selbständigkeit, mangelnde seelische Autarkie, die ich mir mit dem Gang zum Therapeuten eingestehen müsste. Auch mangelnde Selbsterkenntnis müsste ich anerkennen. Ich müsste einräumen, dass ich mein Leben teilweise als Unwissender lebe, als einer, der gerade auf demjenigen Territorium ein Umherirrender ist, das für jeden das wichtigste Territorium ist: sein Leben.
      Die Kränkung ist vielleicht unvermeidlich. Was man jedoch vermeiden kann, ist ein Missverständnis: dass es sich um eine Demütigung und einen Verlust der Würde handle. Ich werde vor dem Therapeuten Schwäche und Ohnmacht offenbaren, die ich hier zum ersten Mal eingestehe, auch vor mir selbst. Doch es gibt niemanden, der daraus eine Demütigung macht, die mir die Würde wegnähme. Einer, der demütigt, führt mir die Ohnmacht vor und geniesst sie. Der Therapeut lehrt mich die Schwäche sehen, doch der Rhythmus ist: Das ist bereits der erste Schritt, um die Ohnmacht zu beseitigen.
      In Wirklichkeit ist es also umgekehrt: Die Arbeit mit einem Therapeuten verringert meine Ohnmacht und hilft mir, verlorene Würde durch wachsende Selbsterkenntnis zurückzugewinnen. Sie befreit mich von unfreiem Wollen, Empfinden und Tun. Die Würde im Sinne der Selbstbestimmung wächst und festigt sich. Und die Würde wächst auch in einem Sinne, von dem im vierten Kapitel die Rede sein wird: Ich lerne Lebenslügen und Selbsttäuschungen zu durchschauen und mit mir selbst wahrhaftiger zu sein. Der Gang zum Therapeuten ist Ausdruck von Würde, die Verweigerung Ausdruck von falschem Stolz, der verletzte Eitelkeit als Würdeverlust missversteht.

      (...) Körperlich krank sein – das ist nicht kränkend, es stellt meine seelische Selbständigkeit nicht in Frage. Der Blickwechsel zwischen Patienten in einem solchen Wartezimmer ist ein besonderer. Die Blicke können scheu und ausweichend sein: »Wir haben gemeinsam, dass wir in seelischer Not sind und uns nicht mehr selbst helfen können; aber es ist am leichtesten, wenn jeder damit für sich bleibt, auch wenn wir nun zufällig hier ein paar Minuten zusammensitzen.« Doch es kann auch sein, dass man sich in den Blicken offen begegnet: »Es ist schwer, wenn man nicht mehr allein zurechtkommt, nicht wahr? Ich bin froh zu sehen, dass es anderen auch so geht. Irgendwie erleichtert es.« Oder vielleicht sagen die Blicke sogar: »Wir haben also beide diesen Schritt getan – und können darauf stolz sein, denn wir haben die Verantwortung für uns übernommen.«
      Plötzlich kommt ein Nachbar oder Berufskollege herein. »Sie auch?«, sage ich. »Nur ein Rat, wenige Stunden...«, sagt der Kollege. »Ach, wirklich? Ich möchte das ein paar Jahre machen«, sage ich.
      (...) In der Apotheke sah ich eines Tages, wie mein Nachbar eine Schachtel Neuroleptica bekam. Er sah, dass ich es bemerkte, und senkte beschämt den Blick. »Diese blöden Stoffwechselstörungen!«, sagte ich. »Einfach lächerlich! Einmal spielt die Leber verrückt, dann das Gehirn, und dann …« Verblüfft sah er in mein lachendes Gesicht. Dann lachten wir zusammen und gingen einen Kaffee trinken. Das machen wir seither öfter. Zur Würde eines Menschen gehört die Einsicht, dass alle innere Selbständigkeit zerbrechlich ist, auf Sand gebaut. Diese Einsicht kann ein kostbares Gefühl der Solidarität entstehen lassen" (Bieri 2013 S.108-112).

    Therapeutenvariablen - Mit einem Therapeuten arbeiten

      "Wenn jemand aus purem Eigennutz mit den unbewussten Kräften in einem Menschen spielt, ohne sich um dessen Autorität und Wohl im geringsten zu kümmern, dann manipuliert er ihn und nimmt ihm in dieser Manipulation die Würde. Er verhilft den unterdrückten, verbannten und verleugneten Gefühlen, Wünschen und Phantasien auf eine Weise zum Durchbruch, dass sie, wie bei Abel, die Autorität des Betroffenen zerstören. Doch der Prozess, in dem bislang unbewusste Impulse zu ihrem Recht kommen, muss kein Prozess sein, in dem unsere Würde in Gefahr gerät. Es kann sich um einen therapeutischen Prozess handeln, der die Würde respektiert, indem er die Autorität und innere Freiheit eines Menschen vergrössert. Was geschieht dabei?
      Therapeutische Einflussnahme ist planvoll, aber es fehlt ihr die eigennützige Absicht. Wenn ich mich auf die Arbeit mit einem Therapeuten einlasse, weiss ich, dass diese Arbeit mich verändern wird. Ich weiss, dass ich am Ende den anderen und mir selbst gegenüber in einer anderen seelischen Verfassung sein werde als jetzt, dass die Muster meines Tuns sich ändern werden, und dass die Dinge eine Wendung nehmen können, die ich mir zu Beginn nicht vorzustellen vermag. Doch es gibt etwas, was mich dagegen schützt, dabei meine Würde zu verlieren: Die Einflussnahme ist verabredet. Ich schliesse mit dem Therapeuten einen Pakt, ein Bündnis, dessen Ziel es ist, mich von einem seelischen Leiden zu befreien und mich aus einer inneren Sackgasse herauszuführen, aus der ich allein nicht herausfinde. In einer Therapie wird ein geschützter Raum geschaffen, in dem es ausschliesslich darum geht, den Betroffenen zu verstehen, ihm zu einem besseren Verständnis seiner selbst zu verhelfen und ihn zu seinem Wohl zu verändern. Es zeichnet den guten und integren Therapeuten aus, dass er vor eigennützigen Absichten auf der Hut ist, sie aus dem Spiel lässt und die Gefühle, die ich ihm entgegenbringe, nicht ausnutzt.
      (...) Therapeutischer Einfluss ist eine uneigennützige Verführung zum Guten. Wie bei der eigennützigen Verführung lassen sich zwei Formen unterscheiden: diejenige, bei der die Kontrolle und Autorität der Person in jedem Moment unberührt bleiben, und diejenige, in der es vorübergehend nötig werden kann, sogar diese Autorität ins Wanken zu bringen, um die entscheidende innere Veränderung herbeizuführen. In beiden Fällen wird es darum gehen, Licht ins Dunkel verborgener und zensierter Impulse zu bringen, den Gehalt und die Herkunft meines Selbstbilds aufzuklären, und all den Symptomen nachzugehen, die aus Konflikten zwischen Selbstbild und unverstandenem Erleben entstanden sind.
      Im ersten Fall ist das ein Prozess der Prüfung, des Verstehens und der Veränderung, in dem ich jederzeit innehalten und mich besinnen kann. Wenn ich mir mit einem Therapeuten meine Lebensgeschichte vergegenwärtige und meine jetzigen Konflikte durcharbeite, so kann es Entdeckungen von grosser Reichweite geben, in denen sich gewaltige innere Umschichtungen ankündigen: eine tiefgreifende Revision meines Selbstbilds; die Wahrnehmung mächtiger Wünsche, die sich nicht länger verleugnen lassen; die Entdeckung, dass ich wichtige Beziehungen zu anderen Menschen falsch buchstabiert habe; die Aufdeckung von Selbsttäuschungen und Lebenslügen. All das kann gewaltige Erschütterungen bedeuten, die mir vielleicht das Gefühl geben, den Boden unter den Füssen zu verlieren, so dass ich zurück in das vertraute Elend flüchten möchte. Entscheidend ist, dass ich bei der Frage, ob ich auf dem Weg, der sich abzeichnet, weitergehen will oder nicht, die letzte Autorität bleibe. Wenn sichtbar wird, dass sich in mir Widerstand gegen nötige Veränderungen regt und ich der therapeutischen Verführung mit Abwehr begegne, so muss ich nicht befürchten, vom Therapeuten überrannt zu werden. Ich selbst bin es, der bestimmt, welche Veränderungen ich zulasse und welche nicht, und ich bin es, der das Tempo bestimmt. Darin liegt meine Würde in diesem gefährlichen Geschehen, in dem so vieles auf dem Spiel steht.
      Doch es kann sein, dass die Dinge in meiner Innenwelt so verfahren sind, dass ich die Fähigkeit des Innehaltens und der nachdenklichen Distanzierung verloren habe. Ich kann das Opfer eines verfehlten und in seiner Abwegigkeit gänzlich erstarrten Selbstbilds sein, das mich vor mir selbst viel zu klein oder viel zu gross macht, ohne dass ich noch zu erkennen vermag, dass mein auswegloses Erleben auf die Tyrannei dieser falschen Vorstellung und Bewertung zurückgeht. Damit können innere Zwänge verbunden sein oder auch Erfahrungen von unbegründeter Angst und angeblicher Schuld, die mich in die innere und äussere Isolation treiben. All das geht vielleicht einher mit einer Sucht, die mich auch auf körperlichem Weg unzugänglich macht. Auf diese Weise kann ich in eine Situation geraten, in der man nicht mehr auf meine Einsichtsfähigkeit bauen kann. Dann wird der therapeutische Einfluss vielleicht anders aussehen müssen: Meine beste Chance könnte nun sein, mich der Wirkung von Medikamenten und der sanften Führung eines Therapeuten zu überlassen, der mir hilft, verkrustete Bilder von mir selbst und eingefahrene Erlebnismuster zusammenbrechen zu lassen, um danach zu einem besseren Verständnis meiner selbst und zu einer neuen Flüssigkeit des Erlebens und Tuns zu finden. Dabei verliere ich für eine begrenzte Zeit meine Autorität, die aber durch den Krankheitsverlauf ohnehin schon beschädigt war. Es ist dann wie bei einer Operation: Ich gebe mich in die Hände eines anderen, um durch dessen Eingriff verlorene Möglichkeiten des Lebens zurückzugewinnen. Meine Würde gerät dabei nicht in Gefahr, weil niemand manipulativ mit mir spielt (...). Das Ziel des Einflusses ist die Wiederherstellung meiner zerfallenen Autorität und Selbstbestimmung, und auch wenn ich in der Zeit der Hilflosigkeit kein wirklicher Partner in einer Begegnung sein kann, so hat mich der Therapeut doch als einen Menschen vor Augen, mit dem es diese Begegnung eines Tages wieder geben wird. Meine Würde, könnte man sagen, ist in dieser Erwartung aufbewahrt.
      Wenn jemand zögert, therapeutische Hilfe in Anspruch zu nehmen, so kann dieses Zögern in einer unrealistischen Vorstellung von seelischer Selbständigkeit begründet sein. (...) Doch das Zögern kann auch aus einem anderen Unbehagen entstehen: Ich möchte mich mit meiner seelischen Not nicht dem distanzierten, professionellen Blick eines Therapeuten aussetzen. Beim Körper macht das nichts, da bin ich froh über den nüchternen Blick des Arztes. Bei der Seele ist es anders. Ich möchte die Seele im Engagement leben, nur darin. Verwandelt mich der distanzierte Blick eines Therapeuten nicht in einen blossen Schauplatz seelischen Geschehens? In ein analysiertes, seziertes Geschehen?
      (...) Die Begegnung mit einem Therapeuten ist eine besonders geartete Begegnung, weil ihr die Symmetrie gewöhnlicher Begegnungen fehlt. Ich kümmere mich nicht so um den Therapeuten, wie er sich um mich kümmert. Ich weiss viel weniger über ihn als er über mich. Trotzdem ist der therapeutische Blick etwas anderes als der vollständig distanzierte Blick, unter dem das seelische Geschehen zu gerinnen droht. Zwar ist der Therapeut nicht in mein gewöhnliches Leben verflochten, und deshalb entstehen keine gewöhnlichen Verwicklungen der Gefühle. Doch in der verschwiegenen Konzentration der therapeutischen Arbeit können eine Nähe und ein Engagement entstehen, die der Tiefe der besprochenen Gefühle entsprechen.
      (...) Bei Freunden ist es anders: Wir reden über Dinge, von denen ich weiss und die sich meiner Wahrnehmung nicht prinzipiell entziehen. Ich muss meine Autorität als Wissender nicht in Frage stellen. Ich muss nicht erwägen, dass es um mich ganz anders stehen könnte als gedacht. Ueberhaupt steht viel weniger zur Disposition als beim Therapeuten, der radikale Fragen aufwerfen kann. Ich weiss, wie mich meine Freunde sehen und fühle mich sicher. Ihr Blick macht mich zwar auch unfrei, wie ich später feststellen mag. Aber er bietet Geborgenheit. Ich bin aufgehoben in ihren Projektionen.
      (...) Ein Therapeut respektiert meine Symptome: Sie haben einen Sinn und sind intelligente Antworten auf die Zumutungen der Lebensgeschichte. Sie sind nicht etwas, was um jeden Preis abzuschaffen wäre. Respektiert wird auch mein Widerstand gegen Veränderung: Das Unbewusste hat seine Gründe, mich schützen zu wollen. Seelischer Widerstand ist nicht etwas, was zu brechen wäre. Er ist Leitlinie für den Therapeuten: Die Heilung liegt dort, wo der Widerstand ist. Denn dort liegt der Konflikt, den es zu bearbeiten gilt. Und auch meine Selbständigkeit bleibt gewahrt: Die Deutungen des Therapeuten sind Vorschläge, keine Verordnungen. Mit der Zeit lerne ich die Grenzen seines Verständnisses kennen. Zu Beginn erscheint er als eine Instanz objektiven Wissens. Was er sagt, trägt nicht das Merkmal seiner Persönlichkeit und ihrer Begrenzungen. Und ich bin froh darüber. Später, wenn seine Deutungen mich in einem Aspekt meines Erlebens systematisch verfehlen, lerne ich: Das kann er nicht anders sehen, weil er so ist, wie er ist. Das heisst nicht, dass mir diese Deutungen nichts nützen: Ich erkenne mich in Abgrenzung gegen seine Geschichte über mich. Darin liegt meine Selbständigkeit im Erkennen, die ich ohne die Auseinandersetzung mit seinen Deutungen nicht erworben hätte. Ich kann diese Distanzierung mit ihm besprechen. Doch auch dieses Besprechen hat Grenzen, und ein Rest der Arbeit verläuft in stiller, produktiver Abgrenzung, die zu meiner Würde im Sinne der Selbständigkeit gehört" (Bieri 2013 S.191-197).
    Quelle: Bieri, Peter (2013). Eine Art zu Leben – Ueber die Vielfalt menschlicher Würde. München: Carl Hanser.


    Der wichtigste Wirkfaktor: Die "therapeutische Beziehung"

    Beziehung, Prozess, Steuerung, Haltung, Stabilität, Basis, Symbolisierung, Mentalisierung, MBT, symbolisch, imaginär, Strukturalismus, Psyche, Winnicott, Psychoanalyse, Psychotherapie Abgeleitet aus der beschriebenen Grundhaltung der Achtung von Würde und Anerkennung (vgl. auch die sog. Rogers-Variablen, Frauchiger 1997) und der breit abgestützten Erkenntnis (zuletzt z.B. Znoj et. al. 2013, Mestel 2014 u.v.a.m.), dass die Therapiebeziehung und deren Gestaltung das weitaus wichtigste und den Technischen Aspekten überlegene psychotherapeutische Element ist, ergibt sich obige Aussage zum mit Abstand wichtigsten Wirkfaktor (vgl. z.B. Mestel 2014), den ich im folgenden zuerst wieder anhand von selber kommentierten Zitaten wiedergeben möchte:

    Das psychotherapeutische Bündnis: Vertrauen – Hoffnung – Kreditierung

    Quellen:
    - Boothe B, Grimmer B (2005). Die therapeutische Beziehung aus psychoanalytischer Sicht. In: Rössler W. (Hrsg). Die therapeutische Beziehung. Wien: Springer, S.37–58
    - Boothe B, Heigl-Evers A (1996) Psychoanalyse der frühen weiblichen Entwicklung. Ruprecht, München
    - Boothe B, Hermann M-L (2011) Beziehungen, die Mut machen: Kreditierung in der Psychotherapie mit Aelteren. Psychotherapie Alter 8:203–216
    - Hermann, Marie-Luise, Dürler, Nicole, Rohrer, Gila, Boothe, Brigitte (2013). Beziehungs- und Kommunikationskonzept der Kreditierung. In: Der Psychotherapeut 58, S.56–62
    - Grimmer, Bernhard (2006). Psychotherapeutisches Handeln zwischen Zumuten und Mut machen - Das Beziehungs- und Kommunikationskonzept der Kreditierung. Kohlhammer, Stuttgart
    - Rössler, W. (2005). Die therapeutische Beziehung. Wien: Springer.

    Ausgehend von der "klassischen" Sichtweise erarbeite ich im folgenden langsam eine eigene, dem relationalen Paradigma verpflichteten, Philosophie und Praxis der Psychotherapie.
    Im Uebergang zwischen "Freudscher Klassik und Benjaminscher Postmoderne" befindet sich u.a. die Position der Zürcher Psychotherapie-Forschergruppe um Brigitte Boothe und Bernhard Grimmer u.a.:

    "Vor allem aufgrund der Ergebnisse der empirischen Psychotherapieforschung wird heute in der Qualität der hilfreichen Beziehung zwischen Therapeut und Patient der wichtigste und grundlegende Wirkfaktor jeder Psychotherapie gesehen (Strupp 2000; Luborsky 1995; Frank 1997). Eine solche Beziehung wird immer von beiden, Therapeut und Patient, gestaltet. Im Laufe ihrer Interaktion entwickeln sie ihre eigene Form der Kommunikation und eine gemeinsame Beziehungsgeschichte. Jede therapeutische Dyade ist deshalb einzigartig und nur bedingt vergleichbar. Das Zusammenpassen [sog. "Matching", M.F.] von dem spezifischen Therapeuten mit dem spezifischen Patienten ist somit ein wesentlicher Faktor für ein gelingendes Zusammenspiel und einen erfolgreichen therapeutischen Prozess (Kantrowitz 1998).
    Die therapeutische Beziehung ereignet sich in einem institutionalisierten und formalisierten Kontext. Der Therapeut als professioneller Helfer befindet sich in einer bestimmten Rolle, die sich u.a. in einer zugewandten und zugleich neutralen und distanzierenden Haltung zeigt. Es entsteht eine sehr persönliche Beziehung, die dennoch zeitlich, örtlich und in ihrer Nähe und Intimität begrenzt ist. Es ist eine ungleiche Beziehung, in der nur die Geschichten und die Geschichte des Patienten Beachtung finden, während der Analytiker als private Person weitgehend anonym bleibt. Diese Ungleichheit ermöglicht, dass der Patient wirklich zur Geltung kommen kann, ist aber für viele Patienten gerade in der Anfangsphase nicht leicht zu ertragen. Im Laufe einer psychoanalytischen Behandlung ist es unvermeidlich, dass von Zeit zu Zeit auch die reale Person des Analytikers, seine Werte und Vorlieben jenseits seiner professionellen Haltung für den Patienten spürbar werden. Diese Momente einer authentischen persönlichen Begegnung [vgl. Stern's Konzept der "Gegenwartsmomente", Kap. XY], in der die gewohnte professionelle Haltung des Therapeuten aufbricht, beleben die Beziehung und werden von Patienten im Rückblick auf ihre Therapie als eine ganz eigene und wesentliche Qualität hervorgehoben (Senf u. Schneider-Gramann 1990). (zit. nach Boothe B, Grimmer B (2005), S. 44-45)

    Die "klassischen" Beziehungs-Wirkfaktoren

      "Die therapeutische Beziehung stärkt das Ich und mobilisiert Ressourcen der Explorations- und Selbstwahrnehmungskompetenz:
      -> Der Psychotherapeut unterstützt den Patienten dabei, dass er sich selbst genauer wahrnimmt und besser versteht.
      -> Das geschieht durch Ermutigung zu Selbstwahrnehmung, Selbstexploration und unbeschönigter Selbstmitteilung.
      -> Die Arbeit des Analysanden, sich unzensiert mitzuteilen, findet in Auseinandersetzung mit dem Uebertragungsgeschehen statt. Es handelt sich um einen Prozess der Artikulation, eine Aktivität der Gestaltgebung des psychischen Lebens, für die der Dialogpartner als Zeuge und wohlwollender Begleiter von grosser Bedeutung ist.
      -> Selbstkenntnis und das Bemühen um selbstexploratives Sprechen stehen in unmittelbarer Verbindung. Die ungeschönte Selbstmitteilung hat zunächst das Ziel, sich selbst dem Gegenüber zu zeigen und kenntlich zu machen. Dieser beziehungsgebundene Prozess des Sich-zu-erkennen-Gebens schafft Vertrauen und Nähe, Anerkennung und nicht-illusionistisches Selbstbewusstsein.
      -> Der Patient identifiziert sich dabei mit einer von seiten des Analytikers erfahrenen Haltung nicht-wertender Aufmerksamkeit, respektvollem Wohlwollen und nicht-manipulativen Umgangs mit dem Beziehungspartner.
      -> Selbstexploration bringt Anerkennung und Selbstanerkennung. In dieser Position zunehmender Belastungstoleranz ist die Offenheit für die Rekonstruktion maligner psychischer Prozesse und korrigierender Beziehungserfahrungen sowie der Erprobung von Handlungsalternativen optimal gegeben" (Boothe/Grimmer 2005 S.53-54)

    Therapeutenvariablen

    Aktuelle Ergebnisse der Psychotherapieforschung zu diesem Thema (hier: Bernhard Strauß und Heidi Möller) ergeben folgendes Bild: Die beiden Autoren berichten 2009 am der oben erwähnten PTW-Kongress in Köln, dass die persönliche Kompetenz des Therapeuten etwa 20% des Therapieerfolgs ausmache, wogegen theoretische Aspekte der Psychotherapie und die therapeutische Technik in den Hintergrund träten. Die Erforschung des Therapeuten rücke gegenwärtig in den Fokus der Psychotherapieforschung.
      "Worin bestehen persönliche Kompetenz und „performance“ der Therapeutin?
      Interpersonelle Kompetenz auch im alltäglichen Umgang mit Menschen, ein relativ unbelasteter Lebenshintergrund und die Verbindung von freundlicher Zuwendung und Fähigkeit zur Distanzierung zeichnen sich ab. Unstrittig wurde beim Thema „Psychotherapeut“ noch weitere Forschung für notwendig erachtet, wozu in der psychotherapeutischen Ausbildung thematisch auch Didaktik und Supervision zu rechnen seien. Als differentielles Merkmal zwischen den Therapieschulen zeichnete sich in einer Untersuchung der Referenten ab, dass Studierende der Verhaltenstherapie das Verhältnis zu ihren Eltern als harmonisch und eng verbunden schildern, weit über dem Durchschnitt von Studierenden und Praktikern anderer Richtungen.
      Während Persönlichkeitsfaktoren der Therapeuten am Therapieerfolg auf etwa 20% geschätzt wurden, erklärt nach der gleichen Untersuchung der Einfluss der Behandlungsmethode bzw. „Technik“ nur etwa 10% der Varianz. Hier lässt auch in der gegenwärtigen Psychotherapieforschung Vogel Dodo aus „Alice im Wunderland“ grüßen: Alle haben gewonnen und verdienen einen Preis. Die gegenwärtigen therapeutischen „Schulen“ scheinen einen nur vergleichsweise geringen Anteil zum differentiellen Therapieerfolg beizutragen" (Fischer 2009 S.94).
      "Inzwischen weiss man, dass häufig schon zu einem sehr frühen Zeitpunkt einer Therapie die Weichen dafür gestellt werden, ob die Beziehungsaufnahme gelingt und sich eine produktive Zusammenarbeit entwickeln kann oder nicht (Strupp 1996, 2000). Vom ersten Kontakt an beginnt ein wechselseitiger Zuschreibungs- und Einschätzungsprozess, begleitet und vorgeformt durch basale Gefühle der Zu- oder Abneigung. Der Therapeut macht sich ein Bild vom Patienten, er nimmt eine Einschätzung der Ziele des Patienten, seiner Persönlichkeit und Entwicklungsmöglichkeiten vor. Diese Bewertung wirkt wiederum auf sein therapeutisches Handeln zurück (Sandler/Dreher 1998). Die initiale Einstellung des Therapeuten scheint von bemerkenswerter Konstanz zu sein und häufig über die Dauer der Therapie unverändert zu bleiben (Strupp 1996)" (Rössler 2005 S.46).
    Therapeutenvariablen, Therapeut, Klient, Wirkfaktoren, Common Factors, Strategie, Methoden, Interventionen, Wirksamkeit, Beziehung, Prozess, Steuerung, Haltung, Stabilität, Basis, Symbolisierung, Psychotherapie Die Therapeutenvariablen werden in vielen Studien in situationsübergreifende 'traits' und in therapiespezifische 'states' aufgeteilt. Dabei ergeben sich objektive sowie subjektive Merkmale wie nebenstehende Abbildung zeigt.
    In einer Studie von Baldwin, Wampold & Imel (2007), welche untersuchten, ob der Effekt der therapeutischen Beziehung, die sich in vielen Studien als sehr relevant für den Therapieerfolg erwies, eher vom Therapeuten oder von der unterschiedlichen Klientel erklärt werden kann, zeigte sich, dass der Mittelwert der TherapeutIn bezüglich der Beziehung mehr über den Therapieerfolg aussagt. D.h. je besser der Therapeut im Durchschnitt eine gute Beziehung zu den Klienten herstellen kann, desto weniger Symptome wiesen die Klienten nach der Therapie auf. Die Studie basiert auf den PatientInnenaussagen, sowohl was die Qualität der Beziehung als auch was das Ergebnis der Therapie betrifft. Die Stichprobe umfasst 80 Therapeuten und 331 Patienten.
    Eine weitere Studie von Laska et al. (2013) ergab, dass 12% der Varianz des Therapieerfolges durch die TherapeutIn erklärt werden kann. Die Studie hat sowohl quantitativ als auch qualitative Elemente, sodass die Ergebnisse überdurchschnittlich aussagekräftig sind.
    SASB, Introjekt, intrapsychisch, Therapeutenvariablen, Therapeut, Klient, Wirkfaktoren, Common Factors, Strategie, Methoden, Interventionen, Wirksamkeit, Beziehung, Prozess, Steuerung, Haltung, Stabilität, Basis, Symbolisierung, Psychotherapie Es ist auch die Trainingsforschung zu erwähnen (z.B. Knox&Hill 2013), in der untersucht wird, ob es wirksam ist, TherapeutInnen zu trainieren. Es gibt Hinweise darauf, dass klientenzentrierte Basisvariablen gut trainierbar sind, aber es gibt noch wenig Anhaltspunkte, was die einzelnen Komponenten anbelangt.
    Bezüglich des Umgangs mit sich selbst (sog. 'Selbstsorge', gemessen mit dem sog. SASB-Intrex (Abb. rechts), vgl. auch Kap. 6) soll untersucht werden, ob dieser sich im Verlaufe der Ausbildung, z.B. durch die Selbsterfahrung, verändert und ob daher viel Selbsterfahrung angezeigt ist oder nicht.

    PatientInnen-Beziehungs-Variablen

    Auch der Patient macht sich ein Bild: Er schätzt die Vertrauenswürdigkeit und insbesondere die Fähigkeit des Therapeuten ein, ihm zu helfen, anfangs oft beeinflusst vom Vertrauen in die professionelle Kompetenz des Therapeuten und in dessen therapeutische Rituale (Frank 1997). Der Therapeut muss sich jedoch auf die Dauer in seinem Handeln bewähren, um das Vertrauen des Patienten zu bestätigen und zu vertiefen.

    Die therapeutische Dyade und die triadische Dynamik

    Eine erste, implizite Integration von eben beschriebener Kreditierungskonzeption und der in Kap. XY bereits breit diskutierten Anerkennungstheorie sensu Jessica Benjamin und Axel Honneth findet sich in folgendem Beitrag von Boothe und Grimmer aus dem Standartwerk Rössler (2005, Hrsg), "Die therapeutische Beziehung":

    "Die psychotherapeutische Beziehung ist zwar eine zwischen zwei Personen, aber sie ist in psychoanalytischer Perspektive nicht als abgeschlossene Dyade zu verstehen. Die beiden Partner sind zwar intensiv aufeinander bezogen, aber sie sind einander nicht genug. Sie schaffen einen Erfahrungsraum, exklusiv für sie beide, aber er öffnet sich notwendig auf ein Drittes hin. Das ist zunächst einfach der Umstand, dass der Patient die Welt draussen in seinen Einfällen und Erzählungen mitbringt und dass seine Situation in der Welt draussen für den therapeutischen Erfolg von ausschlaggebender Bedeutung ist.
    Da ist ausserdem die Tatsache, dass auch der/die TherapeutIn in relevanten Aussenbeziehungen steht, beispielsweise zu Krankenkassen und Supervisoren, und dass Patienten bestimmte Bezugspersonen, die der Therapeut im professionellen und privaten Rahmen hat, interessant finden. Darüber hinaus findet ein systematischer Einbezug des Dritten in einem weiteren Sinn statt: Im aktuellen Beziehungshandeln in der therapeutischen Situation entwickelt sich, psychoanalytisch betrachtet, eine individuelle und wechselnde Dynamik in Auseinandersetzung mit dem dritten Objekt.
    Diese Dynamik wird wirksam in den jeweiligen aus infantilen Wünschen, Aengsten und Abwehrbewegungen gespeisten Uebertragungsbeziehungen. Zwei grobe Beispiele: Mutter und Vater unterscheiden sich nicht. Sie lieben mich beide, und ich bin die einzig wichtige Beziehung für sie. So könnte sich die Wunschphantasie eines Patienten anhören, der die Position des ausgeschlossenen Dritten verleugnet. Ein solcher Patient präsentiert sich in der Uebertragungsbeziehung als kindlicher Hoffnungsträger, als messianische Figur vielleicht, auf den alle gewartet haben und dessen Erscheinen in der Tat – vergleiche die Geburt Christi im Neuen Testament – nicht mit einer exklusiven relevanten Beziehung der Eltern verbunden ist. Es ist Aufgabe des Therapeuten, die übertragene Beziehungsdramaturgie des Patienten mit zu durchleben, mitzugestalten, wahrzunehmen und in der Bearbeitung von Abwehr als triadische Dynamik in Kooperation mit dem Patienten weiterzuentwickeln.
    (...)
    Aber so, wie die Selbstinszenierung als kindlicher Hoffnungsträger einen prekären Preis hat, nämlich auch im reifen Erwachsenenalter immer nur als künftige Verheissung aufzutreten und von einem wohlwollenden Mentor abhängig zu sein, ist für Hänschen die Nähe zur Mutter, die ihn zu brauchen scheint, ein zweifelhaftes Glück. Es hat den Preis des Weltverlustes, eines Gebundenbleibens an die Heimatbasis, [was einer narzisstischen Kränkung gleichkommt, M.F.].
    Therapeutischer Fortschritt kommt in diesem Fall zustande durch die Ausgestaltung und Reflexion der Uebertragungsbeziehung, durch die Analyse von Schuld- und Verpflichtungsgefühlen, durch die Ermutigung der Zuwendung zur weiten Welt und durch das Lebendigwerden eines väterlichen Beziehungspartners.
    Die psychotherapeutische Beziehung in psychoanalytischer Perspektive soll dazu beitragen, dass im Prozess des Erlebens und Reflektierens inneres [narzisstisches, M.F.] Gleichgewicht wiederhergestellt und in Begleitung eines Gegenübers ein Zuwachs an innerer Freiheit erfahren werden kann.
    Für das Verständnis der hilfreichen Beziehung und ihrer variantenreichen Entwicklung im Verlauf einer individuellen psychoanalytischen Behandlung ist das Denken in triadischen Konfigurationen besonders nützlich und aufschlussreich. Die produktive psychoanalytische Triade ist so zu charakterisieren:
    - Der Patient erlebt und artikuliert einen spezifischen Konflikt, der Therapeut unterstützt diesen Prozess der inneren Exploration, Klärung und Bewusstmachung, und vermittelt den Bezug auf das Dritte. (Boothe B, Grimmer B (2005), S. 53-54)

    Das Kreditierungskonzept

    Mit Hilfe des Kreditierungskonzepts (Grimmer 2000, 2006; Boothe u. Heigl-Evers 1996) können die verschiedenen Erkenntnisse zur Bedeutung von Zuversicht, zur Einstellung des Therapeuten und zur Motivierung des Patienten als Merkmale einer Kreditierungsbeziehung verstanden werden: Der Therapeut muss dem Patienten zunächst einmal einen Kredit für sein Anliegen in der Therapie geben. Er muss überzeugt sein, dass der Patient über Ressourcen verfügt, die ihm eine Lösung seiner Probleme und eine Entwicklung und Veränderung in der Zukunft ermöglichen. Er setzt auf das Potential des Patienten.
    Damit einher geht aber eine bestimmte Haltung ihm gegenüber: Der Therapeut begegnet ihm/ihr als einen potentiell machtvollen Akteur und vermittelt ihm sein Zutrauen. Diese Vermittlung erschöpft sich nicht im blossen verbalen Zuspruch (»das wird schon«, »Sie werden das schaffen«), sondern zeigt sich in der gesamten Beziehungsgestaltung.
    Der Therapeut mutet dem Patienten in der gemeinsamen Arbeit etwas zu, konfrontiert ihn mit neuen und unangenehmen Sichtweisen. Eine kreditierende Haltung wirkt der häufig zu Beginn einer Therapie beobachtbaren Selbstwahrnehmung und Selbstpräsentation des Patienten als bedauernswertes Opfer einer versagenden Umwelt entgegen und fördert dessen Auseinandersetzung mit der eigenen Rolle als Akteur, [er/sie verlässt somit mehr und mehr eine Opferhaltung].
    Eine solche Bewegung weg von der Wahrnehmung als passives Opfer hin zur Erkenntnis eigener Aktivität ist ein häufig zu beobachtendes Merkmal eines erfolgreichen psychoanalytischen Prozesses (Lear 1999). Ein kreditierender Beziehungsmodus ist als nicht wegzudenkende Form Entwicklung fördernder Kommunikation zwischen Eltern und Kindern von Boothe u. Heigl-Evers (1996) beschrieben worden, [vgl. das Entwicklungs-Kapitel in diesem Buch].
    In der Psychotherapie ist er aufgrund der empfundenen Hoffnungslosigkeit und mangelnden Kompetenzerwartung des Patienten besonders wichtig. Die Kreditierung des Patienten durch den Therapeuten ist sicherlich vorrangig, umgekehrt muss aber auch der Patient dem Therapeuten Kredit geben, z.B. im Sinne des oben beschriebenen Vertrauensvorschusses in dessen Kompetenz." (Boothe B, Grimmer B (2005), S. xx-xx)


    Die therapeutische Grundhaltung in der Relationalen Psychoanalyse bzw. intersubjektiven Psychotherapie

    Otto F. Kerbergs in Kap. XY und bereits etwas intersubjektiver Boothe/Grimmers oben beschriebene Haltung bzgl. der Beziehung und deren Gestaltung entprechen zwar noch weitgehend einer klassischen, eher autoritativen (vgl. Kap. XY: Entwicklungspsychologie) Experten-Kunden-Beziehung.
    Seit dem "relational turn" Ende des letzten Jahrhunderts hat sich die Beziehungsgestaltung auch in Richtung einer partnerschaftlich-suchenden Unterstützung und Begleitung entwickelt.
    Sehr treffend hat dies Martin Altmeyer im letzten Abschnitt seiner Standortbestimmung "Soziales Netzwerk Psyche" im Forum für Psychoanalyse (2011), Nr. 27, S. 107-127, beschrieben:

    "Die „Revolution“ der Psychoanalyse sieht Stephen Mitchell (2003), [der "Wiederentdecker" der Relationalen Psychoanalyse, Anm. M.F.], auf beiden Seiten der psychoanalytischen Beziehung:
    Der Patient brauche heute weniger das, was ihm die klassische Psychoanalyse [vgl. erstes Kapitel in diesem Buch, Einschub M.F.] angeboten bzw. abverlangt habe, also Aufklärung über die eigene Triebwelt, Verzicht auf infantile Wunschbefriedigungen, Anpassung an soziokulturelle Anforderungen, und erwarte vielmehr Unterstützung bei seiner individuellen Suche nach dem Sinn des Lebens, nach Authentizität und Vielfalt, nach persönlicher Identität ohne Identitätszwang.
    Der Analytiker wiederum besitze weder objektives noch exklusives Wissen über die Psyche seines Patienten; statt nach biografischer Wahrheit suche er gemeinsam mit dem Patienten nach den Bedeutungen, die in dessen Interaktionsgeschichte und Beziehungserfahrungen verborgen sind, einschliesslich der Bedeutung der analytischen Beziehung selbst, und nach neuen Lebensentwürfen (Mitchell 1993, 2005).
    Weil diese Suche ein gemeinsames Unternehmen ist, komme es darauf an, die analytische Beziehung von autoritären Mustern zu befreien, sie egalitärer zu gestalten, ohne freilich deren Asymmetrie in der Rollenverteilung zu bestreiten, und den Patienten an der Deutungsarbeit zu beteiligen.

    Dazu muss der Analytiker sich als lebendiger, interessierter, engagierter Partner verstehen, der die klassische Position des neutralen Beobachters verlässt, seine theoriebewaffnete Objektivität zugunsten einer Selbstreflexivität und persönlichen Offenheit aufgibt, die mit privater Enthüllung nichts zu tun hat. Die Erkenntnis hat sich durchgesetzt, dass der Patient sich in einem „glatten Spiegel“ der therapeutischen Indifferenz nicht selbst erkennen kann [vgl. die beschriebenen Narzissmus-Konzepte im Kap. XY, Einschub M.F.].
    Erst in einem durch Anerkennung „gebrochenen“ Spiegel lässt sich jene kreative Selbsterforschung in Gegenwart eines Anderen betreiben, die dem Patienten nicht nur die Integration seiner lebensgeschichtlich abgespaltenen, abgewehrten, oder abgewerteten Persönlichkeitsanteile erlaubt, sondern ihn auch ermutigt, zu neuen Ufern der Selbst- und Weltbeziehung aufzubrechen".

    Im Artikel "Narzissmus, Intersubjektivität und Anerkennung" (Psyche, 54/2000) schreibt Altmeyer zur Narzissmus-Psychotherapie:
    "Es ist geradezu die Abhängigkeit vom Anderen, die im Narzissmus verborgen wird und sich gleichzeitig auf eigentümliche Weise enthüllt. In den vielfältigen Ausdrucksformen dessen, was wir Narzissmus nennen, sind unbewusste Botschaften an die Welt enthalten. Uebersetzt lautet die suggestive Mitteilung etwa:
    "Schau mich an, höre mir zu, beachte mich, bewundere mich!" oder: "Halte mich, liebe mich, erkenne mich an!" – sie kann auch heissen: weil/wenn Du das verweigerst, ziehe ich mich von Dir zurück oder greife Dich an! oder aber: ich fühle mich grossartig und eins mit der Welt – vielleicht auch: "Mit einer Welt, die mich so behandelt (hat), will ich nichts zu tun haben!"
    Im Uebertragungsgeschehen, und das nicht nur bei der Behandlung narzisstischer Störungen, sind wir Adressaten solcher Botschaften, wie wir bei der Analyse unserer Gefühle der Gegenübertragung erkennen".

    Küchenhoff (1999) schreibt folgendes zur Verschränkung von Intra- und Intersubjektivem:
    Die Verschränkung der intrapsychischen und intersubjektiven Ebene
    [Es] läßt sich eine Konvergenz zwischen klinischer Theorie zu den frühen Störungen und der Säuglingsforschung erkennen. Es geht beidesmal um die Polarität zwischen Trennung und Beziehung; in einem Fall wird Trennung durch Beziehung kompensiert, also durch die Beziehung Trennung verarbeitbar; im anderen geht es um die Anerkennung der Getrenntheit, um die positive Bestätigung der Trennungsschritte innerhalb der Beziehung. Immer ist es der Andere, der den Rahmen für das Trennungserleben anbietet.

    Wer ist der Andere?

    Um Mißverständnisse zu vermeiden, soll nicht einfach vom „äußeren Objekt“ gesprochen werden; so vertraut uns dieser Begriff klingen mag, ist er m.E. doch problematisch. Denn der psychoanalytische Objektbegriff lebt davon, daß mit ihm nicht der andere Mensch beschrieben wird, sondern seine Besetzung oder, anders gesagt, seine wunsch- oder triebbestimmte Perspektivierung. Dann aber können Objekte nicht die „wahren“ Bilder der Anderen sein, was ja auch erkenntnistheoretisch betrachtet nicht möglich ist – auch die sog. „äußeren Objekte“ nicht. Jenseits der Objektbesetzung ist nicht mehr das Objekt, sondern der Mitmensch, auf den ich mich beziehe und der sich mir zugleich entzieht. Nicht vom Mitmenschen ist hier die Rede, sondern vom Anderen, weil das „Mit-“ zu einseitig die Verbundenheit betont; es geht aber um das Wechselspiel von Verbindung und Differenz. Der Begriff ist nötig, um die Beziehungsdimension zu beschreiben, die im Objekterleben nicht aufgeht, die anzeigt, daß es ein Jenseits der Beziehung zum Objekt gibt, das die Beziehung zu einer Aufgabe macht, die prinzipiell nicht abzuschließen ist.
    „Der Andere“ soll eine weitere Metapher sein, um diese letzte Trennungsdimension zu beschreiben. Trennungen müssen selbst anerkannt werden. Korrekter wäre es, von der „Anerkennung des Anderen“ zu reden; der Einfachheit halber soll es bei dem Kürzel bleiben, mit dem sich das Reflexivwerden der Trennungserfahrung gut beschreiben läßt.

    Die Anerkennung des Anderen, die Liebe und die implizite Ethik der Psychoanalyse
    Psychoanalytische Therapie löst das Spannungsfeld zwischen den (inneren) Objekten und dem Anderen nicht auf. Im Gegenteil, sie verhilft zu seiner Bewusstwerdung.
    Ziel der Psychotherapie ist es demnach, dass aus den Objekten Andere werden können, also Subjekte, zu denen wir einen Bezug herstellen, die objekthaft besetzt werden können, aber nicht in dieser Besetzung aufgehen. Es ergibt sich ein Paradoxon: gerade als Analytiker sehen wir, wie bedeutsam Objektbesetzungen sind. Es geht nicht anders, als in jeder Beziehungsaufnahme aus dem Anderen ein Objekt zu machen; wir können nicht aufhören, die anderen zu besetzen.
    Aber wir können in der Analyse erfahren, daß und auf welche Weise wir es tun. Und dieser selbstreflexive Schritt hat Auswirkungen: an die Stelle des Wunschs nach Rückkehr in die – nachträglich aufgebauten – Paradiese, an die Stelle der imperativen Anforderungen an die Anderen, das oder jenes für mich zu sein, tritt der in sich zurückgebogene, also reflektierte, nicht der aufgelöste Wunsch.
    Für meine Beziehung zum anderen heißt das nicht, daß ich ihn nun interesselos, ohne Egoismus, nur um seiner selbst willen etc. betrachte, aber ich rechne mit den Effekten der Trennung. Ich anerkenne seine Unterschiedenheit, und die Anerkennung seiner Subjektivität ist die Anerkennung der Tatsache, daß er mir immer wieder entgleitet, weder in meinen Wünschen noch in meinen Ueberzeugungen aufgeht. (Küchenhoff 1999, S. 199-200



    Beziehungs-Phänomene in der Klassischen Psychoanalyse, Objektbeziehungs- und Selbstpsycholgie

    Uebertragung und Gegenübertragung

    ..........im folgenden zuerst wieder anhand der beiden bereits mehrfach erwähnten Psychoanalytiker Kohut und Kernberg, darstellen möchte; dies wiederum anhand von Originalzitaten:

    Das Wesen der spontan sich entwickelnden Uebertragung:

    (...)
    Im Folgenden und im Anschluss an meine Zitate in Ka. XY, S. xy, untersucht Heinz Kohut in seinem wichtigen Werk von 1973 "Narzissmus":
    1. die Uebertragungen, die aus der therapeutischen Mobilisierung der idealisierten Elternimago entstehen (idealisierende Uebertragung genannt);
    2. die aus der Mobilisierung des Grössen-Selbst entstehenden (zusammenfassend als Spiegelübertragung bezeichnet);
    3. die Uebertragungsreaktionen des Analytikers (einschliesslich seiner Gegenübertragungen), die man während der Freisetzung der idealisierten Elternimago in der Uebertragung bemerkt; und
    4. jene, die man während der Freisetzung des Grössen-Selbst des Patienten findet. .“ (S. 43)

    Die idealisierende Uebertragung:
    „Die therapeutische Aktivierung des allmächtigen Objekts (der idealisierten Elternimago), idealisierende Uebertragung genannt, ist die Wiederbelebung eines von zwei Aspekten einer frühen Phase der seelischen Entwicklung in der Psychoanalyse. Sie ist der Zustand, in dem die Psyche, nachdem sie eine Störung des Gleichgewichts des primären Narzissmus erleiden musste, einen Teil des verlorenen Erlebens der umfassenden narzisstischen Vollkommenheit dadurch zu retten versucht, dass sie diese einem archaischen, rudimentären (Uebergangs-)Selbst-Objekt zuschreibt, der idealisierten Elternimago. Da alle Vollkommenheit und Stärke jetzt in dem idealisierten Objekt liegen, fühlt das Kind sich leer und machtlos, wenn es von ihm getrennt ist, und es versucht deshalb, dauernd mit ihm vereint zu bleiben.“ (S. 57)

    Die Spiegel-Uebertragung:
    „Entsprechend der kohärenten therapeutischen Wiederbelebung des idealisierten Selbst-Objektes in der idealisierenden Uebertragung wird das Grössen-Selbst in den übertragungsähnlichen Zuständen therapeutisch reaktiviert, für die der Begriff Spiegelübertragung gewöhnlich verwandt wird, obwohl er nicht umfassend genug ist. Die Spiegelübertragung und ihre Vorläufer stellen somit die therapeutische Wiederbelebung jenes Aspektes einer Entwicklungsphase dar, in der das Kind versucht, den ursprünglichen allumfassenden Narzissmus dadurch zu erhalten, dass es Vollkommenheit und Macht in das Selbst verlegt „hier Grössen-Selbst genannt„ und sich verächtlich von einer Aussenwelt abwendet, der alle Unvollkommenheiten zugeschrieben werden (dies stimmt ungefähr mit dem Zustand überein, den Freud das >purifizierte Lust-Ich< genannt hat.“ (Kohut, S. 57)
    Die kohärente therapeutische Wiederbelebung des Grössen-Selbst vollzieht sich in der Analyse in drei Formen; diese stehen in Beziehung zu spezifischen Entwicklungsstadien dieser psychischen Struktur, wie sie in der therapeutischen Regression sichtbar geworden ist:
    1. Die archaische Verschmelzung durch Erweiterung des Grössen-Selbst;
    2. eine weniger archaische Form, die Alter-Ego oder Zwillingsübertragung und
    3. eine noch weniger archaische Form, die als Spiegelübertragung im engeren Sinne bezeichnet wird." (S. 138)

    Die Spiegelübertragung im engeren Sinne (nach: Kohut, H. (1973). Narzissmus)
    In der reifsten Form der therapeutischen Wiederbelebung des Grössen-Selbst wird der Analytiker am deutlichsten als anderer Mensch erlebt. Er ist jedoch dem Patienten nur im Rahmen der Bedürfnisse, die durch das therapeutisch wiederbelebte Grössen-Selbst geschaffen werden, wichtig und wird nur insoweit von ihm akzeptiert. Für diese Form der analytischen Wiederbelebung des Grössen-Selbst trifft die Bezeichnung >Spiegelübertragung< am meisten zu. S. 140)
    In diesem engeren Wortsinn ist die Spiegelübertragung die Wiederherstellung jener normalen Entwicklungsphase des Grössen-Selbst, in dem der Glanz im Auge der Mutter, der die exhibitionistische Darbietung des Kindes widerspiegelt und andere Formen mütterlicher Teilnahme an der narzisstischen Lust des Kindes und der narzisstisch-exhibitionistischen Lust des Kindes und der mütterlichen Reaktionen auf sie das Selbstwertgefühl des Kindes stärken und durch eine schrittweise zunehmende Spezifität dieser Reaktionen das Selbstwertgefühl in eine realistischere Richtung lenken.“ S. 141)
    Die drei Formen der Wiederbelebung des Grössen-Selbst in der Uebertragung können an ihren verschiedenen klinischen Bildern erkannt werden:
    Ad 1: „Da die älteste Form in der Wiederherstellung einer alten Einheit mit dem Objekt durch Ausweitung des Grössen-Selbst in der Übertragung besteht, hat das Übertragungsobjekt kaum Konturen, und die Beschäftigung mit dem Objekt fehlt in den assoziativen Material entweder ganz, oder sie ist sehr dürftig und unauffällig.“ (S. 147)

    Ad. 2: „Weil die Alter-Ego- oder Zwillings-Uebertragung, in der nicht eine primäre Einheit, sondern eine Gleichheit (Ähnlichkeit) mit dem Objekt wieder hergestellt wird, einer reiferen Entwicklungsphase entstammt als jene der Verschmelzungsübertragung, treten objektbezogene Inhalte in dem assoziativen Material mehr in Erscheinung, und ein gewisses Mass von Getrenntheit vom Objekt wird vom Analysanden verbalisiert.“ (S. 148)

    Ad 3: „Und weil schliesslich die Getrenntheit vom Objekt in der Spiegelübertragung im engeren Sinne kognitiv am deutlichsten entwickelt ist, sind objektbezogene Inhalte hier am häufigsten. Das Objekt ist jedoch selbst hier noch mit narzisstischer Libido besetzt, und es wird nur insoweit darauf reagiert, als es zur Aufrechterhaltung der narzisstischen Homöostase beiträgt (oder diese beeinträchtigt).“ (S. 148)


    Zur Behandlungstechnik nach Kernberg:

    Die typischen Uebertragungs- und Gegenübertragungs-Situationen, wie sie sich (auch) in Behandlungen schwer narzisstisch gestörter Patienten zu entwickeln pflegen:
    „Alle Bemühungen dieser Patienten scheinen nur darauf ausgerichtet zu sein, den Analytiker scheitern zu lassen, die Analyse zu einem belanglosen Spiel zu machen und was immer sie an ihrem Analytiker als gut und wertvoll erleben, systematisch zu zerstören.“ (S. 282 f)

    „Wenn man monate- und jahrelang von solch einem Patienten immer nur als dessen >>Anhängsel<< behandelt wird (was oft auf derart subtile Weise geschieht, dass man es unter Umständen eine Zeitlang gar nicht merkt) so kann es schon passieren, dass man sich allmählich wirklich >>wertlos<< fühlt, zumindest was die analytische Arbeit mit diesem Patienten anbelangt. Alle Bemerkungen und Interventionen des Therapeuten scheinen sich in Sinnlosigkeit zu verflüchtigen, und jegliche Sympathie, die er für den Patienten empfunden haben mochte , wird von diesem systematisch zerstört.“ (S. 283)

    „Im Verlaufe einer über längere Zeit erfolglosen Behandlung kann beim Analytiker schliesslich eine defensive Entwertung des Patienten einsetzen, die diesen wiederum in seinem Verdacht bestärkt, dass auch der Analytiker letztlich nicht anders sei als andere bedrohliche Objekte, von denen er sich schon früher zurückgezogen hat; manchmal gibt auch irgendeine geringfügige Frustration den Anlass dafür, dass der Patient sich plötzlich darüber klar wird, dass er den Analytiker nicht mehr unter seiner Kontrolle hat. In so einem Moment kann es leicht zum Abbruch der Behandlung kommen.“ (S. 283)

    Behandlungstechnische Konsequenzen:
    „So muss der Analytiker vor allem ständig sein Augenmerk auf die besondere Qualität der Übertragung richten und immer wieder konsequent allen Bemühungen des Patienten entgegentreten, die darauf abzielen, ihn omnipotent zu beherrschen, zu kontrollieren und zu entwerten. Weiterhin gilt es auch, die langfristige Entwicklung der Gegenübertragung sorgfältig zu beachten.“ (S. 283)

    „Der Analytiker soll seine Gegenübertragung in den analytischen Prozess mit einbringen – nicht in der Weise, dass er dem Patienten seine Gefühle mitteilt, sondern indem er systematisch seine Gegenübertragung benutzt, um daran die verborgenen Intentionen im Verhalten des Patienten zu erkennen. Da diese Patienten ihren Analytiker als Erweiterung ihrer selbst oder umgekehrt: sich selbst als einen Teil des Analytikers behandeln, spiegelt sich im Gefühlserleben des Analytikers hier noch deutlicher als bei anders gelagerten Fällen das wider, womit der Patient selbst sich innerlich auseinandersetzt; insofern ist die systematische Nutzung der Gegenübertragungsreaktionen bei der Behandlung narzisstischer Persönlichkeiten besonders aufschlussreich.“ (S. 283)

    Zusammenfassend für die besprochenene psychoanalytischen Therapieansätze dient folgende Tabelle aus Hartmann (1997):



    Was in den Ausführungen im ersten Unterkapitel zu "Würde und Psychotherapie" des Berner Philosophen Peter Bieri bereits angeklungen ist, führt Otto F. Kernberg spezifisch auf Menschen mit Narzisstischen Persönlichkeitsstörungen bezogen wie folgt fort:

    In der analytischen Situation:
    - Ein narzisstischer Patient wird zeitweilig seinen Therapeuten idealisieren und davon überzeugt sein, dass dieser der grösste Analytiker der Welt sei.
    Gleichzeitig fühlt er sich insgeheim als der einzige Patient dieses Analytikers
    ; ich habe von mehreren narzisstischen Patienten erfahren, dass sie buchstäblich die Phantasie hatten, der Analytiker sei in den Zeiten, wo der Patient nicht bei ihm sei, verschwunden oder gestorben oder zumindest nicht mehr so >>brilliant<< wie in den Sitzungen mit dem Patienten.“ (Kernberg 1975, S. 272)

    - „Typisch ist auch, dass sie über das Wochenende oder während der Urlaubszeiten ihren Analytiker völlig vergessen und sich keinerlei Trauerreaktionen zugestehen, wie sie sonst bei neurotischen Patienten im Zusammenhang mit Trennungen vom Analytiker doch üblicherweise zu beobachten sind. Kurzum, der idealisierte Analytiker wird vom narzisstischen Patienten nur als Erweiterung der eigenen Person erlebt – oder der Patient erlebt sich als Erweiterung des idealisierten Analytikers: beides kommt im Grunde auf dasselbe hinaus.“ (ders. S. 271)

    - „Diese "Nähe" zum Analytiker, die der Patient so geniesst, verführt leicht dazu, solche Patienten für abhängig zu halten. Umso überraschter ist dann mancher Therapeut, wenn ein Patient, der jahrelang glücklich und zufrieden zu seinen Sitzungen kam und ihm unermüdlich Lob und Bewunderung spendete, plötzlich imstande ist, aus geringstem Anlass, meist nach einer scheinbar unerheblichen Enttäuschung, diese Beziehung ohne weiteres aufzugeben.“ (S. 272)

    - „Gefühle von innerer Leere und Langeweile, worüber diese Patienten häufig klagen, hängen wesentlich mit ihrer verkümmerten Ich-Entwicklung zusammen, vor allem mit ihrer Unfähigkeit, Depression zu erleben. Viele Autoren haben bereits darauf hingewiesen, dass die Fähigkeit, Depression zu ertragen – die ja eng verbunden ist mit der Fähigkeit, über den Verlust eines guten Objekts oder auch eines Idealselbstanteils zu trauern -, eine wichtige Voraussetzung für die emotionale Entwicklung und besonders für die Verbreiterung und Vertiefung des Gefühlslebens darstellt. Hinzu kommt die Entwertung äusserer und innerer Objekte, die bei diesen Patienten mit pathologischem Narzissmus ständig alle Beziehungen ihrer Bedeutung entleert und damit das innere Leeregefühl noch verstärkt.“ (S. 272)

    - „Das ist eben die Tragik dieser Menschen, dass sie so bedürftig sind und so viel von anderen brauchen, aber das, was sie bekommen, gar nicht anerkennen können, weil es sie sonst zu neidisch machen würde; deshalb fühlen wir uns ja immer von ihnen so ausgewrungen und entleert.“ (S. 273)

    Persönliche Anmerkungen:

    Sozialisiert durch die 'harte', sprich: nur durch quantitative Statistik erhärtete Fakten akzeptierende, Schule des leider früh verstorbenen "Star-Psychologen" Prof. Klaus Grawe hat es einige Jahre gedauert, bis ich mich über Umwege (Gestalttherapie, Integrative Therapie) wieder meinen eigenen psychologischen Wurzeln zuzuwenden vermochte: der Psychoanalyse nach Sigmund Freud und seinen Nachfolgern.

    Ich habe selber im Rahmen der für angehende Psychotherapeuten gesetzlich vorgeschriebenen Selbsterfahrung einige Therapieverfahren an eigener Haut erfahren dürfen. Die psychoanalytische Psychotherapie hat mir dabei mit Abstand am meisten gebracht; sowohl an Einsichten als auch an konkreten Hilfen für den privaten wie auch beruflichen Alltag.
    Ich finde es deshalb zynisch, wenn u.a. VerhaltenstherapeutInnen und Systemiker zwar selber ganz gerne und mit Erfolg zu einem Psychoanalytiker sowohl in Eigentherapie als auch in Supervision gehen, dann aber dieses Verfahren (quasi die Königsdiziplin !) nicht ihren KlientInnen zukommen lassen, sondern da dann nur eine Art von kurzer und oberflächlicher Psycho-Technologie, meist kognitive Verhaltenstherapie, Hypnose o.ä., anwenden.
    Hier herrscht eine ungute und m.E. skandalöse Zweiklassen-Psychotherapie: Psychoanalyse und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie für Reiche und Intellektuelle der Mittel- und Oberschicht einerseits sowie (kognitive) Verhaltenstherapie kombiniert mit Medikamenten und ev. systemischen Einsprengseln für die weniger privilegierten Menschen in unserer Gesellschaft.

    Mein Fokus liegt deshalb bei dem Versuch, das Wertvolle der Langzeittherapieform Psychoanalyse beizubehalten und gleichzeitig die Anzahl Sitzungen so zu reduzieren, dass Tiefenpsychologie noch immer "funktioniert" (inkl. Uebertragung, Gegenübertragung und Widerstand!, s.u.) und zu einer handhabbaren (höchstens eine Sitzung pro Woche), rationalen (alle Phänomene werden dem Klienten transparent gemacht) und bezahlbaren (weil höchstens 30 Sitzungen nötig) Behandlungsform wird.
    Somit steht die "tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie" (so nennt sich diese Art der mittlerweile recht verbreiteten Kurzzeit-Psychoanalyse) auch KassenpatientInnen zur Verfügung. Ich habe festgestellt, dass die Langform der Therapie sich auch bei Privatzahlern (welche bereit wären über Jahre hinweg zweimal die Woche zu kommen) gar nicht besser bewährt als die eben skizzierte Kurzform (hierzu gibt es eine Menge Forschungsresultate, z.B. Grawe et al. 1994, Frauchiger 1997).

    zum Inhaltsverzeichnis


    An dieser Stelle erscheint es mir hilfreich, in einem kleinen Rückgriff auf die analytisch-relationale Entwicklungspsychologie an die wichtigen Triangulierungsprozesse zu erinnern (ausführlich siehe Kap. 4 und 6):

    Triangulierungsprozesse in Psychotherapie und Psychoanalyse

      "Heute sehen wir Triangulierung als ein psychisches Grundprinzip, das weit über das reale oder imaginäre Personendreieck der Kleinfamilie hinaus in unterschiedlicher Form und in unterschiedlichen Lebensphasen in Erscheinung tritt.
      Die Grundidee ist, dass die Beziehung zwischen zwei Polen durch einen dritten ermöglicht und reguliert wird, wobei die Triangulierung Oeffnung und Entwicklung bedeutet, zugleich aber auch Stabilisierung und Sicherheit. Der oder das triangulierende Dritte reguliert und relativiert die Beziehung zwischen zwei anderen.

      Triangulierungsprozesse beginnen vor der Geburt und enden mit dem Tod, was die Bedeutung des Oedipuskomplexes, der Ur-Triade der Psychoanalyse, für den therapeutischen Alltag relativiert.

      Hier einige weitere Phänomene, die heute unter den Begriff »Triangulierung« fallen:
    • Triangulierung schafft Raum; wo etwas Drittes ist, gibt es Möglichkeiten, sich hin und her zu bewegen, Nähe und Distanz zu regulieren, zu denken und zu reflektieren.
    • Bereits vor der frühen Triangulierung findet eine psychosomatische Triangulierung statt. Hier ist der Körper des Kindes das Dritte zwischen Mutter und Kind, und es geht darum, dass die Zuständigkeit für diesen Körper von der Mutter auf das Kind übergeht. Die psychosomatische Triangulierung spielt in der Adoleszenz und im Alter erneut eine wichtige Rolle sowie im Kontext somatischer Symptome und Behandlungen.
    • Noch früher, nämlich im Alter von wenigen Wochen, zeigt der Säugling schon erste angeborene triadische Kompetenzen. Er ist nicht nur in der Lage, abwechselnd mit zwei Bezugspersonen zu interagieren, sondern versucht sogar, diese zu einer gemeinsamen Interaktion zu dritt zu animieren.
    • Sogar bereits vor der Geburt des Babys ist die Triangulierungsfähigkeit seiner Eltern von Bedeutung; je besser die Eltern in der Lage sind, sich und ihr zukünftiges Baby in Dreiersituationen vorzustellen, desto besser wird sich das Kind entwickeln.
    • In einem Drei- oder Mehrpersonensystem bis hin zu großen Gruppen kann jeder oder jede Untergruppe für jeweils die beiden anderen Personen oder Untergruppen die Rolle des Dritten übernehmen. Nicht nur der Vater kann der Dritte für Mutter und Kind sein, sondern auch die Mutter für Vater und Kind und das Kind für die Eltern.
    • Nicht nur Personen oder von diesen abgeleitete intrapsychische Repräsentanzen können das Dritte sein, sondern auch Symbolisches, wie die Sprache, die zuerst von den Eltern als etwas Drittes in ihre Beziehung zum Kind eingeführt wird. (Grieser, J. (2015). Triangulierung. Göttingen: Psychosozial, S.10-11
    Die innere Welt ist dann ein dreidimensionaler Raum, wenn sie eine tragende Verbindung zur Aussenwelt hat. Man kann sich den 4. Pol auch als Fenster vorstellen, durch das genauso das Licht der Aussenwelt in den Binnenraum der Beziehungstriade hineinscheint wie es hinausführt in das Getümmel der Außenwelt.
    Triangulierung gibt Bedeutung, Struktur und Halt und eröffnet eine Perspektive. Aufgabe des Therapeuten ist es, ein triadisches Feld entstehen zu lassen und Triangulierungsprozesse zu ermöglichen. Dabei kann er sich auf Goethe berufen, der in den Wahlverwandtschaften schrieb: „Nichts ist bedeutender in jedem Zustande als die Dazwischenkunft eines Dritten“.
    Jede therapeutische Situation kann als ein Uebergangs- oder Möglichkeitsraum im Sinne Winnicotts betrachtet werden, in dem wie oben beschrieben Symbolisierungs- und Entwicklungsprozesse im Dreieck Patient-Therapeut-Symbol möglich werden. Therapie ermöglicht Symbolisierung und damit Entwicklung. Im therapeutischen Uebergangsraum orientiert sich der Therapeut auf der Grundlage seiner eigenen inneren Triangulierung in folgenden Untertriaden (vgl. Abb. unten):

    1. Im Dreieck Patient–Therapeut–Therapiemethode; hier wird z.B. der Behandlungsvertrag ausgehandelt und der Rahmen für die Behandlung gesetzt. Die Therapiemethode steht hier nicht zufällig am 4. Pol der Außenrealität, denn im Konfliktfall müssen sich Patient und Therapeut im Rückgriff auf die Methode den Rahmen eines Stücks gemeinsam geteilter Aussenrealität versichern. „Ohne die Idee einer objektiven Realität draußen, über welche Analytiker und Patient sich mehr oder weniger gut verständigen könnten“, kann sich Thomä (1999, S. 849, sich auf Cavell beziehend) ein Gespräch zwischen 2 Personen nicht vorstellen.

    2. Im Dreieck Patient-Therapeut-Material; dieses wird durch die aus dem Behandlungsvertrag abgeleitete Grundregel konstituiert.

    3. Im Dreieck Therapeut-Material-Methode findet der Therapeut zu seinen Deutungen; dieses kann deshalb als das Deutungsdreieck des Therapeuten bezeichnet werden.

    4. Dem Dreieck Patient-Material-Methode steht der Therapeut oft begleitend gegenüber, manchmal auch als mehr oder weniger ausgeschlossener Vierter, wenn der Patient die Analyse allein vorantreibt, was er zwischen den Therapiestunden und nach Beendigung der Analyse tun wird, oder wenn der Patient sich dieses Dreiecks als Abwehr zur Vermeidung der Beziehung zum Therapeuten bedient.
    Jessica, Benjamin, Herr, Knecht, Ohnmacht, Anerkennung, Psychoanalyse, Psychotherapie, Coaching, Depression, Burnout, Aggression, Verhalten, Erleben
    Ein trianguläres Modell des therapeutischen Prozesses, wie es im Bild der therapeutischen Pyramide dargestellt wird, impliziert, dass nicht der Patient das Objekt der therapeutischen Bemühungen ist, sondern etwas Drittes, das in der Beziehung von Patient und Therapeut entsteht unter Bezugnahme auf den Rahmen, der sich aus der therapeutischen Methode ergibt. Eine solche Perspektive trägt dazu bei, die zwei historischen Einseitigkeiten zu vermeiden, die Körner (1998) in der Geschichte psychoanalytischer Behandlungsansätze sieht:

    "Die erste war der klassische patientenorientierte Ansatz, in dem der Analytiker deutete, was seiner Meinung nach im Patienten passierte, die zweite war die Gegenbewegung hin zu einem rein gegenübertragungsorientierten Ansatz, in dem sich der Analytiker daran orientierte, was in ihm selber vorging.
    Beide Ansätze, meint Körner, verhinderten Triangulierung, "weil der Bezug auf das Dritte zwischen Analytiker und Analysand fehlte. Auf der Grundlage einer „interaktionellen triangulären Methode“ entsteht das Dritte dadurch, dass sich Analytiker und Analysand gemeinsam mit dem Material beschäftigen, das in der Analyse entsteht" (Körner 1998, S.363).
    Quelle: Grieser, Jürgen (2003). Von der Triade zum triangulären Raum. In: Forum für Psychoanalyse 19: S.111–112

    Orientiert sich der Therapeut an der Vorstellung, dass die triangulierende Funktion des Dritten eine zentrale Rolle spielt, so verhält er sich anders, als wenn er denkt, dass die Mutter-Kind-Dyade der entscheidende Ort in der kindlichen Entwicklung und in der Aetiologie psychischer Störungen sei.
    Im ersten Ansatz wird nach entwicklungsfördernden Triangulationsmöglichkeiten gesucht, womit ihm eine progressionsorientierte Tendenz zukommt, während der zweite Ansatz in den dyadischen Beziehungserfahrungen der Therapie das Entwicklungspotenzial lokalisiert, was eher regressive Tendenzen unterstützt.
    Das Zusammenspiel dieser beiden Tendenzen in der psychoanalytischen Situation formuliert Chasseguet-Smirgel in der Metaphorik von mütterlicher und väterlicher Dimension so: „Dem Analysanden wird ein Mutterschoß geboten, in den er regredieren kann, aber der psychoanalytische Rahmen setzt dieser Regression Grenzen, die den Analysanden vom Analytiker trennen, so wie der Vater das Kind von der Mutter trennt“ (zit. n. Ehebald 1991, S. 287). Der 'mütterliche Schoss' kann mit der Fähigkeit des Analytikers, zu halten und zu verstehen, übersetzt werden, der Vater steht für das trennende Nein, das schon allein darin liegt, dass „er überhaupt spricht (sic!), weil Sprechen ein Nein ist zum Schleier, zur Illusion des stillschweigenden Verstehens“ (Borens 2000, S. 88).
    Die Kunst des Psychoanalytikers besteht darin, immer wieder das Gleichgewicht zwischen der Affektabstimmung in der Dyade auf der einen Seite und dem kognitiven Prozess des analytischen Schlussfolgerns und Interpretierens auf der anderen Seite zu halten, meint Brickman (1993, S. 910). In der Sicherheit des therapeutischen Uebergangsraums taucht als etwas Drittes die Deutung auf und balanciert die verschmelzenden Aspekte des Dyadischen aus. Deshalb kann die Deutung auch ambivalent erlebt oder als etwas eindringendes Drittes abgelehnt werden.
    Britton (1989) schildert dies anschaulich am Beispiel einer Patientin, die auf die Versuche des Analytikers, sich einen Raum zu verschaffen und analytisches Denken auf die Mitteilungen der Patientin anzuwenden, damit reagierte, dass sie ihn anschrie: „Schalten Sie Ihr abgefucktes Denken aus!“ (S. 101).
    Quelle: Grieser, Jürgen (2003). Von der Triade zum triangulären Raum. In: Forum für Psychoanalyse 19: S.113

    Jessica Benjamin - Anerkennung und Abgrenzung als raumöffnende Pole der Beziehungs-Spanne

    Jessica Benjamin - Tue ich oder wird mir angetan? Ein intersubjektives Triangulierungskonzept

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    Entwicklung nach dem "relational turn": wechselseitige Anerkennung statt Oedipus

    Jessica Benjamin und Martin Altmeyer

    In der Vision einer Balance von »mütterlichen« und »väterlichen« Seiten, einer »Doppelherrschaft« von Ich-Ideal und Ueber-Ich erkennt Benjamin auch die Möglichkeit einer »Rehabilitierung des Narzissmus«, der in seinen beiden pathologischen Entwicklungsformen, dem Solipsismus auf der einen und der Verschmelzung auf der anderen Seite nicht dem väterlichen beziehungsweise dem mütterlichen Pol zuzuordnen sei. Auch der Narzissmus treibe vorwärts und sei nicht nur die Sirene, die in den archaischen Abgrund der Regression lockt. Da er dem Bedürfnis nach Verleugnung der faktischen Abhängigkeit entspreche, sei diese Aufteilung verhängnisvoll und verstelle den Weg zur Konzeptualisierung eines psychischen Gleichgewichts von Ich-Ideal und Ueber-Ich, in dem beide Strukturen jeweils väterliche und mütterliche Anteile haben.

    Das ödipale Modell der Entwicklung enthalte eine latente Abwertung der Mutter und ihrer haltenden Funktion und eine Ueberbewertung des Vaters und seiner Autoritätsrolle. Wenn die Auflösung der ödipalen Situation aber eine Differenzierung von Subjekt und Objekt fördern solle, gelinge das nicht ohne die Anerkennung der Mutter. Der Junge müsse nicht nur erkennen, dass die Mutter zum Vater gehört und ihm als Sexualobjekt verwehrt wird, er müsse sie auch anerkennen »als ein Subjekt mit eigenem Begehren, als eine Person mit eigenem Willen« (S. 160). Diese Anerkennung setzt aber voraus, dass er in der präödipalen Phase selbst geliebt und anerkannt worden ist und die Erfahrung von Einstimmung und vertrauter Gemeinsamkeit, Sicherheit und Geborgenheit verinnerlicht hat. dass also die Basis eines gesunden Narzissmus gelegt ist.

    Die beiden pathologischen Dimensionen des Narzissmus, wie sie in den »narzisstischen Allmachtsphantasien perfekten Einsseins oder absoluter Selbständigkeit« (S. 136) in der Ödipalen Phase aufgegeben werden müssen, hatte Benjamin ja - wie beschrieben - als zwei entgegengesetzte Abwehrformen gegen die schmerzhafte Erfahrung der Abhängigkeit aufgefasst, in der das Objekt entweder durch völlige Loslösung oder durch Symbiose ausgelöscht wird. Solche Abwehrformen beinhalten Phantasien über das Objekt, die um die fehlende (aber existentiell notwendige) Anerkennung kreisen müssen. Ich bin der Auffassung, dass fehlende Anerkennung ersetzt wird durch eine phantasierte Omnipotenz (»Ich bin so gross, ich brauche den anderen nicht mehr und auch nicht seine Anerkennung!«) oder durch eine Verschmelzungsphantasie (»Wenn ich mit dem anderen eins bin, brauche ich als eigenes Wesen nicht anerkannt werden!)".
    (Benjamin 1993, zit. nach Altmeyer (2000, S. 165).


    Winnicott, Bollas, Loewald, Braten, Mitchell, Ogden, Bion, Stern, Klein, Orange, Stolorow, Benjamin, Anerkennung, Psychoanalyse, Psychotherapie . Resonanz, Spiegel, Medium, Selbst, Benjamin, Anerkennung, Psychoanalyse, Psychotherapie

    Winnicott, Narzissmus, Raum, Säugling, Mutter, Benjamin, Anerkennung, Psychoanalyse, Psychotherapie . Exzentrisch, Blick, Entwicklung, Hobson, Winnicott, Mitchell, Ogden, Bion, Stern, Klein, Orange, Benjamin, Anerkennung, Psychoanalyse, Psychotherapie

    Stern, Selbst, Anderer, Trennung, Verbindung, Klein, Orange, Benjamin, Anerkennung, Psychoanalyse, Psychotherapie . Mahler, Kernberg, Bezogenheit, Separation, Individuation, Bindung, Beziehung, Stern, Klein, Benjamin, Anerkennung, Psychoanalyse, Psychotherapie

    Altmeyer, Buchholz, Ich, Es, Ueber-Ich, Realität, Metapher, Winnicott, Bollas, Loewald, Psychoanalyse, Psychotherapie . Altmeyer, Sozial, Netzwerk, Psyche, Winnicott, Bollas, Loewald, Braten, Mitchell, Ogden, Bion, Stern, Klein, Orange, Stolorow, Benjamin, Anerkennung, Psychoanalyse, Psychotherapie

    Quelle: Altmeyer, Martin (2014). Vortrag über Intersubjektivität an den Lübecker Psychotherapietagen 2014



    “Spezifische Techniken der verschiedenen Psychotherapieschulen helfen also wohl eher den Therapeutinnen und Therapeuten,
    eine gute und hilfreiche Beziehung zu ihren Patientinnen und Patienten herzustellen.
    Diese Beziehung dürfte dann den Grossteil der heilenden Wirkung ausmachen – Psychotherapieschule hin oder her.”
    (Hansjörg Znoj im SRF Mittagsjournal vom 29.5.2013: Psychotherapien - Die Qual der Wahl)

    III. Spezifische und generische Wirkfaktoren: Techniken und Methoden

    In diesem zweiten Teil des Psychotherapie-Kapitels soll es um die spezifischen Wirkfaktoren und Interventionen gehen, welche aufbauend auf den Beziehungsaspekten des ersten Teiles (im in diesem Buch entwickelten Struktur-Dynamik-Modell die x-Achse) eine Psychotherapie erst so richtig auf ein professionelles und Placebo-Effekte überschreitendes Niveau heben.
    Hier geht es also um den Strukturierungsaspekt, die y-Achse - salopp gesagt: um die Frage wie und ob man "in den durch die Beziehungsarbeit entstandenen Vertrauens-Raum hinein strukturieren" kann und soll oder genauer formuliert, welche Intervention wann und wie am besten eingesetzt und, immer unter Beachtung der Beziehungsqualität und der ethischen Dimension (beides Relationale oder x-Achse-Aspekte), reguliert werden kann.
    Weil wir thematisch beim Narzissmus angefangen und das ganze Buch darum herum strukturiert (sic!) haben, hebe ich ein paar für die Behandlung von Selbst- bzw. Persönlichkeitsaspekten besonders wichtige Interventionsgruppen hervor.
    Wenn also Psychotherapie, wie uns Jacques Lacan lehrte, in erster Linie "vom Imaginären ins Symbolische" (Selbstzitat aus Kap. 1) herausleiten soll, müssen bildlich-sinnliche und emotionale Inhalte gewissermassen "verwörtert" werden, wie bereits Sigmund Freud vor hundert Jahren darlegte. Aus sozial-konstruktiver Sicht (Kenneth Gergen, s.u.) gibt es sowieso nichts ausser "Versprachlichtem", ein 'Dazwischen', welches zwischen den Menschen diskursiv entsteht.
    In neuerer Zeit wurde die für die Psychoanalyse zentrale Symbolisierungsfähigkeit eher als "Mentalisierung" bezeichnet, was m.E. einem Wittgensteinschen Sprachspiel entspricht, weil inhaltlich weitgehend deckungsgleich, wie auch die Autoren der weiter unten präsentierten Mentalisierungs-basierten Psychotherapie (u.a. Fonagy, Schultz-Venrath) einräumen.

    Therapietechnische Aspekte in der klassischen Psychoanalyse:

    Die acht Empfehlungen von Sigmund Freud: Ratschläge für den Analytiker (Freud 1912):

    1. Gleichschwebende Aufmerksamkeit als Gegenstück zur Freien Assoziation beim Klienten
    2. Keine Notizen oder Protokolle während den Sitzungen: Man höre zu und kümmere sich nicht darum ob man sich etwas merke...
    3. Keine wissenschatliche Bearbeitung des Falles parallel zur Therapie. "Erfolgreich behandelt man dann wenn man absichtslos verfährt und sich von jeder neuen Entwicklung des Patienten überraschen lässt".
    4. Der Psychoanalytiker sollte seine eigenen Affekte (z.B. Mitleid) beiseite drängen. Diese "Gefühlskälte" erlaubt die Schonung des Affektlebens des Analytikers und bietet damit die besten Voraussetzungen, dem Patienten zu helfen".
    5. Eigene Analyse ist nötig, damit die vom Klienten vorgenommene Auswahl nicht durch einen eigene Zensur ersetzt wird. "Man wird nicht nur seine Absicht, das Verborgene der eigenen Person kennen zu lernen, in weit kürzerer Zeit und mit geringerem affektiven Aufwand verwirklichen, sondern auch Eindrücke und Ueberzeugungen am eigenen Leibe gewinnen, die man durch das Studium von Büchern und Anhören von Vorträgen vergeblich anstrebt" (1912e, S. 382f.).
    6. Der Psychotherapeut soll für seinen Klienten weitgehend undurchsichtig sein (sog. partielle Offenheit) und ihm/ihr wie ein Spiegel lediglich das zeigen was ihm (dem Therapeuten) gezeigt wird.
    7. Der Therapeut sollte nicht allzu ehrgeizig sein, sondern sich damit bescheiden, ein Stück Lebens- und Genussfähigkeit wiederhergestellt zu haben. [Narzissmus vs. Sublimierung ....]
    8. Der Patient hat v.a. zu lernen, dass intellektuelle Tätigkeit seine Neurose nicht zu heilen vermag. Er lernt an der eigenen Person mehr, als ihm die gesamte psychoanalytische Literatur vermitteln kann. Trotzdem kann Literatur vor einer eigenen Analyse hilfreich und v.a. motivierend sein.

    Demgegenüber ist der/die KlientIn auch zu spezifischem Verhalten angehalten:
  • freie Assoziation: "Ohne Zensur (!) Aussprechen, was einem durch den Kopf geht"

    Die so entstehende Uebertragungsneurose entspricht dem Konflikt zwischen ICH und ES, die narzisstische Neurose dem zwischen ICH und Ueber-ICH, die Psychose dem zwischen ICH und der Aussenwelt (Freud 1924).

    - Traum: "Sein Inhalt ist eine Wunscherfüllung, sein Motiv ein Wunsch" (1900)

    Ueber Freud hinaus werde ich weiter unten Anmerkungen von Altmeyer, Mitchell und Kohut zur Selbstpsychologie wie sie u.a. als "relationale Psychoanalyse" oder auch "Mentalisierungsbasierte Therapie" seit den Nullerjahren des 21. Jahrhunderts breite Anerkennung erfährt, darstellen.

    Das Generieren von neuen Konzepten

    Grawe, Fakten, Erklärungen, Elias, Zivilisation, Kulturepochen, Postmoderne, Moderne, Dekonstruktion, Culture Studies, Linguistic Turn
    Das Mentalisierungskonzept wird von Allen at al. (2008) als ein „generischer“, d.h. neue Aspekte generierender Ansatz der Psychotherapie aufgefasst - vergleiche nebenstehende Abbildung von Klaus Grawe (aus Frauchiger 1998). Der mentalisierungsbasierte Ansatz enthält dabei vieles, was als Fundus erfolgreicher therapeutischer Interventionen bekannt ist. Die Autoren sind davon überzeugt, dass unterschiedliche Therapien, von der Psychoanalyse bis zur kognitiven Verhaltenstherapie und systemischen Therapie, die Mentalisierungsfähigkeit fördern – solange sie den generellen und situativen Mentalisierungsfähigkeiten des Patienten angepasst sind. Deutungen können dabei sehr erfolgreich sein – allerdings nur, wenn sie vom Patienten mentalisierend verarbeitet werden können.
    Das Konzept der Mentalisierung hilft, die eigene Theorie über das, was man als Therapeut tut, zu klären. Es verstärkt die Kohärenz und die Prägnanz im Prozess. Vielleicht erhöht dies schon allein – so die Autoren – die therapeutische Wirksamkeit auf subtile Weise (Brockmann & Kirsch 2010a).

    Hinweis: Die Mentalisierungsfokussierte Psychotherapie MBT (Fonagy, Allen et al.) wird weiter unten ausführlich dargestellt

    Die generischen Prinzipien der Psychotherapie

    In der Analyse von Wirkfaktoren für die Psychotherapie spricht Schiepek (2001) auf der Grundlage der Synergetik (Haken&Schiepek 2006) von generischen Prinzipien. Gemeint sind Wirkfaktoren von Wandel- oder Veränderungsprozessen i.S. eines Ordnungs-Ordnungs-Uebergangs. Aus systemischer Sicht ist der Begriff des generischen Prinzips dem des Wirkfaktors vorzuziehen, da kein Systemelement einseitig und unbeeinflusst auf ein anderes wirken kann, sobald es Mitglied des Systems ist:

    I. Schaffen von Stabilitätsbedingungen

    ... als vertrauensbildende und sicherheitsvermittelnde Massnahme, um einen Ordnungszustand zu verlassen, um einen anderen Ordnungszustand einzugehen: Das Bereitstellen eines therapeutischen Raumes als sicherem Ort und das Reservieren von Zeit und ungeteilter Aufmerksamkeit, das Markieren von Expertentum z.B. durch das Symbol des weissen Arztkittels, der Bibliothek oder anderen Utensilien, wie Kleenex, therapeutischem Spielmaterial etc.
      "Psychotherapie und andere Massnahmen zur Unterstützung selbstorganisierten Ordnungswandels erzeugen im Sinne dieses Prinzips Destabilisierung im Kontext von Stabilität. Konkret gehören hierzu alle Maßnahmen zur Schaffung Struktureller Sicherheit:
    • Setting, Behandlungsablauf, Verstehbarkeit und subjektiv erlebte Transparenz des Vorgehens,
      die Beziehungsqualität und das Vertrauen zum Therapeuten (Kompetenz, Glaubwürdigkeit, emotionale Standfestigkeit und nicht zuletzt die Unterstützung und Sicherheit, die ein Patient aus sich selbst heraus erhält:
    • Erfahrung von Selbstwirksamkeit, Kontrollierbarkeit und Handhabbarkeit, Zugang zu persönlichen Ressourcen, Selbstwertunnterstützung, Kongruenzerfahrung mit zentralen Plänen und Schemata
      Mit Bezug zur Bindungstheorie könnte man sagen, dass exploratives Verhalten einen emotional „sicheren Ort“ braucht, von dem man ausgehen Und zu dem man zurückkehren kann" (Haken/Schiepek 2006 S.437).
    Methoden wie Joining, Pacing oder Spiegeln, d.h. das aktive Anpassen an die Systemrealität des Klienten und die Sprache des Klienten entsprechen diesem Prinzip.

    II. Identifizieren von Mustern (Handlungsregeln)

    ... relevanter Systeme, auf deren Grundlage ein Phasenübergang stattfinden kann: Diagnostik von störungsspezifischen, problemaufrechterhaltenden oder verstärkenden Handlungsmustern. Musterunterbrechungen beenden unerwünschte Sequenzen, um Neues entstehen zu lassen. Hierzu zählen das Suchen nach Ressourcen und Ausnahmen vom Problem, sowie die Analyse von bisherigen Lösungsversuchen und jener Faktoren, die diese beeinträchtigen.

    III. Sinnbezug mit Klienten herstellen

    Die Ziel- und Auftragsklärung und das Berücksichtigen von Leidens- und Handlungsdruck sowie die Verstehbarkeit, insbesondere bei verordneter unfreiwilliger Therapie sind elementar, damit therapeutische Interventionen wie z.B. das Ausführen von Experimenten und Hausaufgaben als zweckdienlich und sinnvoll erlebt werden können. Der Sinnbezug ist die Grundlage therapeutischer Compliance.
      "Persönliche Entwicklungsprozesse sollten von den Patienten als sinnvoll erlebt werden und mit deren zentralen Lebenskonzepten in Korrespondenz stehen. Dies gilt um so mehr, je problematischer und krisenhafter die momentane Situatiou ist. Wenn Erfahrungen der 'Synergität' (Hansch 1997), der inneren Stimmigkeit und des zielorientierten Handelns aktuell kaum zur Verfügung stehen, dürfte es um so wichtiger sein, den therapeutischen Veränderungsprozess selbst als mit dem Lebensentwurf kompatibel zu erleben (z.B. bezüglich Zeitpunkt, Art, Zielen). Der Sinnbezug entspricht der Dimension der Bedeutsamkeit ('meaningfulness') in Antonovsky's Konstrukt des 'Kohärenzsinns' (Antonovsky 1987; Antonovsky/Franke 1997). Nur für bedeutsame und sinnvolle Projekte lohnt es sich, Aufwand und Mühe zu investieren (vgl. das motivationspsychologische Konzept der 'effort justification', Cooper&Axsom 1982). Grawe (2004) stellt das Konzept der Konsistenz von Erfahrungen und Zielen/Bedürfnissen in den Mittelpunkt seiner Therapietheorie" (Haken/Schiepek 2006 S.437).

    IV. Kontrollparameter identifizieren, Energetisierung ermöglichen

    Das Herausarbeiten vorhandener Ressourcen, persönlicher Fähigkeiten, limitierender Kognitionen und das Betonen von Selbstwirksamkeit dienen dem Erzeugen von Zuversicht und Aenderungsoptimismus.
      "Selbstorganisation setzt im weitesten Sinne die energetische Aktivierung eines Systems voraus. In physikalischen Systemen findet ein Energiedurchsatz (Dissipation) statt, welcher das System aus dem thermodynamischen Gleichgewicht treibt. Kontrollparameter sind im Verständnis der Synergetik jene Grössen, weiche die inneren Wechselwirkungen der Prozesse und Elemente modulieren und das System aktivieren bzw. systeminterne Inhibitionsprozesse aufheben (Dis-Inhibition, Schmidt-Schönbein 1990) oder verstärken. In der Psychotherapie handelt es sich analog um die Herstellung motivalionsfördernder Bedingungen, um die Aktivierung von Ressourcen, um die Intensivierung von Emolionen (Ciompi 1997, vgl. auch das Konzept der emotionalen Bearbeitungstiefe bei Sachse 1992) und um die emotionale und motivationale Bedeutung von Zielen, Anliegen und Visionen des Patienten. Keineswegs geht es beim Menschen, analog zu manchen physikalischen Systemen, um eine direkte Zufuhr von Energie, sondern um eine systeminterne Veränderung von Aktivierungsbedingungen über emotionale Relevanzzuschreibung, über die Generierung von Bedeutung und über veränderte System-Umwelt-Interaktionen" (Haken/Schiepek 2006 S.438).

    V. Fluktuationsverstärker erkennen und realisieren

    damit De-Stabilisierungen des bisherigen Ordnungszustandes möglich werden.
    Hierzu gehören:
  • Fokussieren auf das, was funktioniert und die Anwesenheit von Etwas betonen
  • Infragestellen der Tauglichkeit einer defizitorientierten Betrachtungsweise
  • Einhalten einer fragenden Grundhaltung und das Explorieren fragwürdiger Themen
  • Gestalten eines Wunderszenarios, das den Klienten erlaubt, Lösungen zu antizipieren
  • Wahrnehmen und Stärken von eigenem Aenderungspotential durch Selbst- und Fremdbeobachtung

    VI. „Kairos“ (den bedeutungsvoll passenden Zeitpunkt erkennen und nutzen)

    Passende Zeitpunkte werden durch den Rapport zwischen Klient und Therapeut genutzt. Die Bereitschaft für neue Handlungsoptionen wird skaliert und dokumentiert. Das Arbeiten mit Sitzungsunterbrechungen, wohlformulierten Komplimenten und Wertschätzungen bisheriger Bemühungen bereitet Klienten darauf vor, kritische Aspekte zu hinterfragen und Neu- und Umdeutungen aufzunehmen.

    VII. Gezielte Symmetrieunterbrechungen ermöglichen

    , die die Perspektive neuer Ordnungszustände eröffnen: Das Verteilen von Komplimenten und das Betonen des bisher Erreichten sowie therapeutische Aufgaben oder das Personifizieren und Externalisieren von Symptomen, Ressourcen und Lösungen in Form symbolischer Handlungen (Puppenspiel, Aufstellungen etc.) eröffnet neue Sichtweisen auf die bisherige Ordnungsphase. Reflexives und kritisches Hinterfragen bisheriger Glaubenssätze und Kontrollüberzeugungen sowie Rückfallprophylaxe zu betreiben, stellt weitere Symmetrieunterbrechungen dar.

    IX. Re-Stabiliseren

    , bzw. Stabilisieren innerhalb neuer Ordnungsmuster: Erfolgs- und Fortschrittsdokumentation und das Verwenden von Symbolen und Urkunden als Erfolgsdokumente, Ich-stärkende Suggestionen und Affirmationen und Follow-Ups stabilisieren die neuen Ordnungsphase. Schliesslich folgt die offizielle Beendigung der therapeutischen Beziehung" (Vogt/Dreesen S.11-13).
    Quellen:
    Haken, Hermann, Schiepek, Günter (2006). Synergetik in der Psychologie. Hogrefe, Kap. 5: S.325-456
    Vogt, Manfred, Dreesen, Heinrich (2008 Hrsg.). Rituale, Externalisieren und Lösungen - Interventionen in der Kurzzeittherapie. Dortmund: Borgmann.



    Als nächstes folgt ein kleiner Exkurs im Anschluss ans Relationskapitel wo wir bereits Prof. Wolfgang Tschachers Version der synergetischen Systemtheorie, das sog. "Prozessgestalten" kennengelernt haben und diese nun hier mit der Wichtigkeit von Methoden der Metaphernbildung, sowohl für Forschung als auch für die Praxis der Psychotherapie, in einem methodenintegrierenden Sinne weiterführen:

    Metaphern: sozial konstruierendes "Verwörtern" des psychologischen Selbst (Gergen, Tschacher, Buchholz)

    Wolfgang Tschachers "Bemerkungen zur Metaphorik":

      "Eine allgemeine Beobachtung bei der Uebertragung systemtheoretischer Gedanken in die psychologische oder psychotherapeutische Praxis ist, dass die auf einer abstrakten Ebene wohldefinierte Begrifflichkeit bei der Berührung mit Praxisfeldern schnell an Präzision einbüsst. Dieses Problem der offensichtlichen Kluft zwischen praktizierter Anwendung und Therapie einerseits und Theorie andererseits hatte zur Folge, dass sich (nicht nur im "systemischen" Therapiekontext) Praxisfelder aus dem wissenschaftlichen Diskurs abmeldeten, und die Forschung ihren Praxisbezug vernachlässigte. Diese Situation lädt zu gegenseitigen Bezichtigungen ein: die Wissenschaft wohne im Elfenbeinturm, sagt die eine, die Praxis bewege sich nur auf einer metaphorischen Ebene, die andere Seite.
      Offenbar also benötigen beide Seiten ein Instrument, das als Brücke zwischen Theorie und Praxis dienen kann. Dieses Instrument kann meiner Ansicht nach die Metapher sein (Tschacher&Brunner 1997). Deshalb teile ich nicht die oft seitens der Wissenschaft vertretene Abwertung von Metaphorik. Metaphern sind dabei aber m.E. nicht als beliebige Konstrukte aufzufassen, sondern es sollen auch an Metaphern gewisse Gütekriterien gestellt werden können. Metaphern als Brücken zwischen Theorie und Praxis müssen stimmig sein, d.h. sie müssen zu beiden Seiten der Theorie-Praxis-"Kluft" verankert werden können. Metaphern müssen neben einer pragmatischen Viabilität eine gemeinsame Ueberzeugung oder Konvention illustrieren. Weitere Kriterien sind die Eleganz und Aesthetik einer Metapher, evtl. auch ihr ethischer Gehalt. Metaphern kommen also solche Kriterien zu, die von manchen systemischen Autoren als für Theorien ausreichend angesehen werden (Ludewig 1992; Kriz 1994)(...).

      Tschacher, Landschaftsmetapher, Metapher, Identität, Neuorientierung, Narzissmus, Selbstwertprobleme, Systemtheorie, Kybernetik, Selbstregulation Alle Psychotherapieformen verwenden metaphorische Konstrukte, die oft den zentralen, wenngleich impliziten Bereich der Therapie ausmachen. Die hydraulischen Begriffe, die Freud für seine triebdynamischen Vorstellungen benutzte, sind ein gutes Beispiel dafür. Energetische Metaphern finden etwa bei verschiedenen körpertherapeutischen Ansätzen (z.B. Lowens Bioenergetik) Verwendung. In mehreren Therapieschulen werden auch räumliche Begriffe und Metaphern verwendet, etwa um psychische oder interindividuelle Konflikte zu aktualisieren und zu bearbeiten: Beispiele sind Interventionen mit Skulpturen (z.B. Familientherapie nach Satir) oder Techniken der Gestalttherapie. Schon aus phylogenetischen Gründen (Lorenz 1973) scheinen räumliche Metaphern eine vielen Menschen leicht zugängliche (sic!) Weise des Denkens zu sein. Daher auch ihre Verwendung als Bildsprache in der Therapiestunde, etwa im katathymen Bilderleben und in Trancetherapie (Weg in einer komplizierten Landschaft, welche Landschaft sieht der Klient, wo ist sein Platz heute, wo ist der ideale Platz, Phantasiereisen etc.).
      Auch in der TDS [Theorie dynamischer Systeme] ist diese räumliche Form der Metaphorik angelegt: dies rührt von der geometrischen Definition vieler dynamischer Konstrukte her (Phasenraum, Einbettungsraum, Trajektorie). Die geometrische Begrifflichkeit der TDS (...) ist selbst durchaus nicht metaphorisch zu verstehen; sie ist ein prinzipiell exaktes mathematisches Werkzeug ohne Konnotationen. Jedoch könnte sie meiner Ansicht nach auch der Ausgangspunkt für eine Metaphorik sein, die die Lücke zur praktischen Anwendung schliesst. Die Aufgabe lautet also: Transmission dynamischer Forschung durch Entwicklung einer dynamisch-räumlichen Metaphorik für die klinische Praxis.
      Eine solche Metaphorik entsteht z.B. aus [nebenstehender] Abb., in der die Stabilität einer Gestalt durch eine in einer Attraktorenlandschaft befindliche Kugel repräsentiert ist. Diese Potentialdarstellung suggeriert, dass das System den energietiefsten Zustand, also die Potentialsenke einzunehmen sucht; die Kugel, die den Systemzustand symbolisiert, rollt somit einen Hang hinunter und bleibt in der Senke liegen. Die Vorstellung einer Potential- oder Attraktorenlandschaft ist insofern metaphorisch, als in offenen Systemen, in denen allein Prozessgestalten möglich sind, keine Potentiale definiert sind;(...) Die Vorstellung ist aber dennoch in einem übertragenen Sinne stimmig, da es in den Prozessgestalten um Stabilitätszustände und Uebergänge zwischen solchen geht. (...) [Somit] lassen sich die Aspekte der Landschaft den systemtheoretischen Begriffen zuordnen: der Ort der Kugel ist analog zum Ort des Systems im Phasenraum, d.h. zum Zustand des Systems zu einer bestimmten Zeit. Die Separatrix zwischen Bassins verschiedener Attraktoren (also Prozessgestalten) verläuft auf den "Graten" bzw. "Bergkuppen" der Landschaft. Die Form der Landschaft selbst steht für die Umwelt des Systems, also die Valenzen(Kontrollparameter).
      (...) Die "Normalsituation" der Synergetik ist gegeben durch eine fixe Attraktorenlandschaft (über einen längeren Zeitraum hinweg konstante Valenzen), in der das System sich entsprechend dem Gradienten der Landschaft auf eine Prozessgestalt hin bewegt, oder eine Prozessgestalt realisiert hat (in einer Senke/in einem Attraktor liegt). Die Fluktuationen des Systems, (...) sind als ein gewisses zufälliges "Zittern" der Kugel anzusehen. Diese Fluktuationen verhindern in der Regel, dass die Kugel auf einer Kuppe der Landschaft liegen bleibt; der Zufall kann also an einer instabilen Stelle (d.h. "Kuppe" oder "Grat") über die Zukunft des Systems entscheiden (sensible Abhängigkeit von Anfangsbedingungen).
      Diese Metapher kann für den Fall variabler oder an die Musterbildung im System gekoppelter Valenzen weiterentwickelt werden; (...) [So] entsteht dann eine plastische Attraktorenlandschaft. Diese kann in verschiedener Form vorliegen:
      Evolvierendes Exosystem: Verändern sich die Valenzen kontinuierlich, so verändert sich auch die Topographie der Landschaft entsprechend: aus einer Senke (einem Potentialminimum) wird zuerst eine relative Senke (ein nur lokales Minimum) und schliesslich eine abschüssige Stelle (s. Abb. 4.5). In dieser Weise kann auch eine Bifurkation dargestellt werden. Wenn eine erste Prozessgestalt ihre Stabilität verliert, um zwei neuen potentiellen Prozessgestalten Raum zu schaffen, erhebt sich metaphorisch an Stelle der Senke eine Kuppe, so dass die Kugel in eine von zwei neuentstandenen Senken hineinrollen wird.
      In der Sprache der Lerntheorie ist dieser Vorgang eine Bestrafung: die valente Umwelt des Systems wird durch einen externen Agenten so verändert, dass das System ein anderes Verhalten zeigt. Entsprechend wäre Verstärkung darzustellen: die Valenzen werden so umgeformt, dass eine vormalig indifferente (flache) oder aversive (Kuppe) Region attrahierend wird. Die Unterscheidung der unterschiedlichen Verstärkungstypen ist ebenso darstellbar: positive Verstärkung (Darbieten einer angenehmen Konsequenz bewirkt Verhalten V) bedeutet Eintiefung einer Region V der Attraktorenlandschaft bei sonst unveränderter Landschaft; negative Verstärkung (Darbieten einer unangenehmen Konsequenz bewirkt Verhalten V) bedeutet Erhebung der Region nicht-V und damit relative Eintiefung von V. Dies ist in Abb. 9.2 dargestellt.
      Evolvierendes Endosystem: Wie in Abschnitt 7.2 beschrieben, ist ein Endosystem, das selbstorganisierend ist, durch eine Wechselwirkung zwischen den Prozessgestalten und den Valenzen zu erklären. In der Landschaftsmetapher ist die Landschaft in einer Weise plastisch, die mit dem Verhalten der Kugel zusammenhängt. Beispielsweise kann die Kugel beim Rollen ihre eigene Bahn verformen (entsprechend dem Diktum von A. Machado: "Der Weg entsteht beim Gehen"). Der blosse Aufenthalt des Systems in einer bestimmten Gegend kann dazu führen, dass sich an dieser Stelle eine Prozessgestalt "eintieft".
      In Termini der Lernpsychologie handelt es sich hierbei um einen Lernvorgang höherer Ordnung (im Sinne von deutero-learning ("learning to learn") nach Bateson 1972).
      Stochastisches Endosystem: Die Rückkopplung zwischen Prozessgestalten und Valenzen verursacht eine rasche Verformung der Attraktorenlandschaft, dies bewirkt schnelle Verhaltensänderungen der Kugel, dies wiederum weitere Formung der Landschaft usw. Dies wird deskriptiv oft unter den Begriff "dynamical noise" gefasst: die Fluktuationen des Systems beziehen sich auf die Valenzen, was metaphorisch zu einem "Zittern" der Landschaft führt. Eine stark fluktuierende Landschaft macht Vorhersagen unmöglich, so dass ein stochastisches dynamisches Regime entsteht. Das System ist gewissermassen überhitzt, d.h. es findet keine Nettokompression von Phasenraum mehr statt (...).

      Intervention in Prozessgestalten

      Wie kann die vorgestellte Metaphorik nun helfen, Therapie begrifflich zu fassen?
      Ich beginne mit dem einfachsten Fall des evolvierenden Exosystems; die Valenzen kontrollieren das System (im Psychotherapiekontext also den Patienten, die Familie, Gruppe, den dynamical disease-Prozess), aber nicht umgekehrt. Der Therapeut erhält alle notwendigen Informationen vom System, aber das System reagiert nicht auf die Tatsache der Beobachtung. Ausserdem muss angenommen werden, dass der Therapeut die Valenzen des Systems kennt und variieren kann. Sind diese Bedingungen erfüllt, entsteht ein dem "klassischen" verhaltenstherapeutischen Vorgehen ähnliches Setting: Intervention und Therapie besteht im Erkunden der Attraktorenlandschaft (Verhaltensanalyse, Analyse der Verstärker) und in der kontrollierten Formung der Landschaft durch Variation der Valenzen, also der verstärkenden und kontingenten Randbedingungen von Systemverhalten. Unterschiede zur verhaltenstheoretischen Auffassung sollen allerdings nicht übersehen werden: die Annahme der Prozessgestalten als selbstorganisierter Aktion des Systems (KES oder PSS), also eines Musterbildungsprozesses auf dem Hintergrund der Valenzen, ist nicht vereinbar mit einem direkten S-R-Mechanismus.
      Eine weitere Revision entsteht durch die Möglichkeit von deterministisch-chaotischen Prozessgestalten, die im Rahmen eines therapeutischen Settings relevant sein können. (...) Chaotische Prozessgestalten wären gewissermassen komplizierte Senken in der Attraktorenlandschaft (hier ist die eingeführte Metapher überfordert), die die Eigenschaft haben, zwar insgesamt anziehend zu sein, aber innerhalb der Senke weiterhin auf Dauer nichtvorhersagbares Verhalten zu gestatten. (...) Für die Intervention bedeutet das, dass die Information über Interventionswirkungen ebenfalls nach einer Zeitspanne, die diesem Zeithorizont entspricht, verwischt sein wird. Das Szenario führt direkt zu einem Problem, das unter dem Begriff Chaoskontrolle diskutiert werden kann (Ott et al. 1990; Pyragas 1992; Ott et al. 1994): so ist etwa gezeigt worden, dass instabile Orbits im Phasenraum (also Chaos) durch kleine Eingriffe im richtigen Moment stabilisiert werden können. Die direkte Anwendung dieser Methode für die Psychotherapie (bei Psychoseverläufen auch für eine pharmokologische Beeinflussung) müsste allerdings noch entwickelt werden: zunächst ist ja wenig gewonnen, wenn bei einem Psychiatriepatienten etwa chaotische Schwankungen in den Bereich schizophrenen Funktionierens hinein durch regelmässige Oszillationen in diesen Bereich hinein ersetzt sind. Wichtig ist offensichtlich die Verminderung der Amplitude der Oszillationen oder die Rückführung in eine andere Prozessgestalt, etwa einen Fixpunkt. Kontrolle allein wird also nicht genügen, wenn die Valenzen gleich bleiben.
      Fahren wir weiter mit dem Fall des evolvierenden Endosystems; im therapeutischen Kontext bedeutet dies, dass der Therapeut nicht mehr ausserhalb des Systems steht, sondern als Teil des Therapiesystems anzusehen ist. Diese plausible Annahme, die bereits im Zentrum der empirischen Studien von Abschnitt 8.3 stand, wird von praktisch allen modernen Psychotherapieschulen mehr oder weniger konsequent geteilt. Zeichen dessen ist, wenn in einer Therapietheorie die therapeutische Beziehung oder Allianz einen hohen Stellenwert besitzt.
      Eine zentrale Frage in der Psychotherapiepraxis ist nach dieser Auffassung "endo-systemisch": wie kann man sich - als Therapeut - auf die Therapiebeziehung einlassen, und wie wieder "objektive Distanz" gewinnen? Diese Frage wird in den verschiedenen Schulen der Psychotherapie mit unterschiedlichen Begriffen formuliert. In sehr allgemeiner Weise kann man sagen, dass der Problematik des partizipierenden Erkennens durch therapeutische Regeln begegnet wird, die eine besondere "therapeutische Haltung" vorschreiben. Diese Regeln sorgen sozusagen dafür, dass der Therapeut "mit einem Fuss ausserhalb des Systems" stehen bleiben kann (Tschacher 1990).
      • Die Familientherapie und Systemtherapie entwickelte verschiedene Formen der live-Supervision und Ko-Therapie. Das systemische Therapiesetting sieht z.B. ein miteinbezogenes 'reflecting team' oder 'focussing team' vor (Anderson 1987), u.U. sogar mehrere gestaffelte Supervisionsebenen (Boscolo et al. 1988). Die weniger involvierten "Kotherapeuten" haben die Aufgabe, den im System befindlichen und agierenden "Endo-Therapeuten" (mein Begriff) zu beobachten und auf Sachverhalte hinzuweisen, die er in seiner Systembefangenheit verzerrt sieht oder nicht wahrzunehmen scheint. In dieser Form der therapeutischen Arbeit spiegelt sich der Einschachtelungsprozess des 'infiniten Regresses' wider, der ein Kennzeichen von Endo-systemen ist (...). Die theoretische Diskussion der systemischen Therapierichtungen wurde mit der Rezeption der Autopoiesetheorie (Maturana&Varela 1980) früh durch die Philosophie des "Radikalen Konstruktivismus" geprägt. Dies verhinderte die Zuwendung dieser Therapierichtungen zur quantifizierenden Therapieforschung zugunsten einer vor allem erkenntnistheoretischen Diskussion der Endothematik.
      • In den tiefenpsychologischen und psychoanalytischen Schulen sind es die gegenseitigen Prozesse der Uebertragung, die die therapeutische Beziehung als ein Endosystem beleuchten. Die Uebertragungsreaktion wurde erstmals von Freud (1912) diskutiert, und gewann nach und nach einen zentralen Status in der psychoanalytischen Veränderungslehre (Henry et al. 1994). Das klassische Setting (hohe Frequenz der Therapietermine, liegende Position des Patienten, Abstinenzregel, Vermeidung von Blickkontakt) ist danach ausgelegt, Projektionen seitens des Patienten zu erleichtern und anzuheizen, d.h. den SM zu erhöhen. Es wird zugleich anerkannt, dass auch der Therapeut diesem Prozess (in Form der "Gegenübertragung") unterworfen ist.
      Gegenübertragung wird sowohl als Problem wie als Chance angesehen; als Mittel zu ihrer Bewältigung und/oder Nutzung werden die Eigenanalyse des Therapeuten, in der die neurotische Gegenübertragung erkannt werden soll, aber auch "eine Art innerer Aufteilung, die den Analytiker befähigt, sich selbst zum Objekt der Beobachtung und fortgesetzten Analyse zu machen" genannt (Racker 1988). Es gibt keine einheitliche Auffassung zu dieser Frage.
      Tiefenpsychologische Verfahren sind also durch hohes SM gekennzeichnet. Deshalb ist auch die "unendliche Analyse", von der Freud (1937) spricht, möglich, da ein Endosystem endlos neue Komplexität erzeugen kann. Das Setting erlaubt so u.U. nicht, dass sich eine Gestalt schliesst, eine Prozessgestalt (als Therapieergebnis) konsolidiert.
      • Die klientenzentrierte Psychotherapie (Gesprächspsychotherapie) kann als eine ausdrücklich endosystemische Therapieform angesehen werden: es wird angestrebt, durch Echtheit, positive Wertschätzung und Empathie eine spezielle therapeutische Beziehung zu etablieren; in ihr wird die Selbsterkundung und Selbstreflexion des Patienten gefördert, aber idealerweise kein Veränderungsziel durch den Therapeuten vorgegeben (nicht-direktives Vorgehen). Die Annahme ist dann, dass die bei SM ("Selbstexploration") entstehende Veränderung und Diversifikation prinzipiell in eine erwünschte Richtung verlaufen werde aufgrund einer dem Organismus innewohnenden Selbstverwirklichungstendenz. Die Lösung des Endoproblems besteht also in der Prämisse, dass Selbstmodellierung in einem wertschätzenden Setting spontan zu erwünschter diversifizierender Neuorganisation des Selbst führt.
      • Die verhaltensbezogenen Therapieformen haben historisch ihren Ausgangspunkt in einer objektivierenden, positivistischen Tradition, die oben als evolvierendes Exosystem bezeichnet wurde: der Patient galt als black box, dessen Input-Output-Relationen (also das Lernverhalten) von einem sonst nicht involvierten Therapeuten beobachtet und manipuliert werden können. Diese Auffassung vom einseitig gerichteten behavioristischen Therapiesetting wurde von der modernen, empirisch gestützten Auffassung abgelöst, dass der Therapeut-Patient-Beziehung grosse und spezifische Bedeutung im Veränderungsprozess zukommt (Zimmer 1983; Mahoney 1991; Grawe et al. 1994).
      Im Zuge der kognitiven Wende der akademischen Psychologie entstanden Begriffe wie Selbstmanagement, Selbstkontrolle, Selbstverstärkung (Kanfer 1977). Sie sind im Grunde Endo-Begriffe, die von kognitiven Verhaltenstherapeuten (oft recht unbekümmert um die Zirkularität der Begriffe) zur Erklärung von Verhaltensänderung eingesetzt wurden. Ein Grund, weshalb Selbstmanagement erfolgreich sein kann, könnte in der damit herbeigeführten Selbstexploration liegen, also in der Erhöhung von SM. Das oft gefundene Ergebnis, dass allein schon die Erhebung des Baseline-Verhaltens das Verhalten nichtstationär macht und ändert, spricht für diese Interpretation.

      Mir scheint nun, dass die Grundfragen in den verschiedenen Therapieschulen unabhängig von den in ihnen sonst noch enthaltenen Ueberzeugungen und Menschenbildern einheitlich auf den Begriff gebracht werden können und sollten. Dies zu versuchen, ist hier nicht der geeignete Ort. Ich kann hier lediglich auf die prozessualen Konzepte verweisen, die ich im vorangegangenen entwickelt habe. Auf der Basis der (...) gefundenen Zusammenhänge zwischen der TS-Ordnung (die die sich im therapeutischen Setting etablierende Prozessgestalt reflektiert) und dem Outcome scheint es geboten, Eigenschaften des TS als einen wichtigen Variablenkomplex bei der Evaluation von Therapien zu untersuchen. Dieser gehört zu den Prozessvariablen, die neben die in der Psychotherapieforschung üblicherweise beachteten Klientenvariablen und Therapeutenvariablen (Bergin&Garfield 1994) treten. Meine bisherige empirische Exploration ergibt, dass hohe TS-Ordnung in der Regel einer engen und positiven therapeutischen Beziehung korrelativ verbunden ist. Es ist daher nicht erstaunlich, dass sich signifikante Korrelationen der TS-Ordnung auch mit vielen Massen der Ergebnisqualität von Psychotherapien ergeben; dies sind zumeist positive Korrelationen (hohe TS-Ordnung geht mit positiven Effektstärken einher), aber nicht immer. TS-Ordnung hat eine differentielle Wirkung auf den Therapieerfolg.

      Der Versuch liegt deshalb nahe, als Therapeut die TS-Ordnung zu beeinflussen, also in Richtung auf Konsonanz mit dem Patienten zu arbeiten. Solche Techniken werden von Therapeuten in verschiedener Weise eingesetzt (als Mitgehen, Mitfühlen, Spiegeln) und kommen auf verschiedenen Ebenen zum Einsatz (auf der verbalen, paraverbalen, motorisch-nonverbalen Ebene).
      Arbeit mit Dissonanz (vgl. Frey&Gaska 1993) bedeutet entsprechend: Konfrontieren, Verstören, Neuinterpretieren, Reframing (wobei die beiden letzteren Interventionsformen eigentlich in Konsonanz verpackte Dissonanz sind).

      An verschiedenen Stellen der bisherigen Diskussion hat sich eine weitere Hypothese ergeben, wie selbstorganisierende Systeme [TS] (...) zu beeinflussen wären: durch das Ausmass an Selbstmodellierung [SM]. Es mag sich dabei um eine empirisch noch wenig abgesicherte Annahme handeln, für die jedoch im dargestellten Kontext der Endoperspektive von selbstorganisierenden Systemen (Atmanspacher&Dalenoort 1994) einiges spricht: Anstieg von SM destabilisiert ein TS, insofern als Diversifikation auftritt bis hin zur Stochastizität der Attraktorenlandschaft. Die Rückkopplung zwischen Valenzen und Prozessgestalten wird auf diese Weise "angeheizt", die Attraktorenlandschaft wird plastisch. Verläufe in der Zeit werden nichtstationär. Umgekehrt erhöht das "Abkühlen" der SM die Stationarität (z.B. wenn die erwünschte Prozessgestalt evolviert ist). Mit anderen Worten: eine SM-Manipulation kann ebenso wie Konsonanz und Dissonanz als eine allgemeintherapeutische Interventionsdimension angesehen werden.
      SM im therapeutischen Setting ist mit der Variable der TS-Ordnung verbunden - SM erhöht die Komplexität des Systems. So ergab sich beispielsweise, dass Therapieformen, die SM fördern (die heuristischen Therapien), die potentielle Entropie des TS stärker erhöhen. Jede Therapiesituation an sich — so ist anzunehmen — erzeugt schon Selbstmodellierung: durch Reflexion, Verstehen-Wollen, den Wunsch, Verhalten und Emotionen zu ändern auf Seite des Patienten; durch Aufmerksamkeit und Kennenlernen, Beobachten des Patienten und der eigenen bezogenen Emotionen auf Seite des Therapeuten. Schon diese Eigenschaften des Settings sollten daher Diversifikation bedingen. Weiters können Uebertragung, Attribution, "Sinnkonstruktion" als Produkte des TS-als-Endosystem angesehen werden, sie resultieren aus hohem SM.
      Je neue Inhalte werden laufend produziert als emergente Variablen des Systems (Diversifikation). Sie können unterschiedlich nützlich bei der Bewältigung der vorgebrachten Probleme sein.
      Die therapeutische Beziehung als geordnete Prozessgestalt kontrolliert und begrenzt hierbei die durch das SM der Therapiesituation bedingte Labilisierung; Psychotherapie wirkt also zugleich auch selbst-kalibrierend durch die therapeutische Allianz als soziale Beziehung und organisierendes Moment. Kalibrierende, organisierende Funktionen scheinen auch Trancezustände (Rosen 1985) zu entwickeln: In der Konzentration auf ein eingeschränktes Stimulusfeld oder eine anderes ausschliessende Tätigkeit kommt es zum Erlebnis von Zeitlosigkeit, zur Ausbildung von Handlungsbewusstsein statt Selbstbewusstsein; auch dadurch kann die Prozessgestalt des Selbst regeneriert werden (vgl. "Flow-Erlebnisse": Csikszentmihalyi 1987).
      In Psychotherapien entsteht also eine je eigene Balance zwischen diversifizierenden und organisierenden Wirkungen. Diese Balance bestimmt den Gang der Therapie, wobei über den Gesamtverlauf von Therapien hinweg die Selbstorganisation, also die evolvierende Prozessgestalt, letztlich meist stärker ist, wie die generelle Ordnungszunahme zeigt. Durch "Abkühlen" des SM am gewünschten Ort der Attraktorenlandschaft und zur geeigneten Zeit (Ende des Therapieprozesses) wird die gültige Prozessgestalt stationär gemacht, und so über das Ergebnis der therapeutischen Intervention entschieden" (Tschacher 1997 S.241-242).
    Quelle: Tschacher, Wolfgang (1997). Prozessgestalten. Bern: Huber & Hogrefe

    Das SELBST in der Psychotherapie

    Eine (nicht-analytische) integrative Therapiemöglichkeit zur "Freilegung des wahren Selbst" stellt der bereits mehrfach erwähnte (Kapitel Selbstkonzept sowie Kapitel Emdodiment) systemische Ansatz der Wolfgang-Tschacher-Arbeitsgruppe sowie der sehr populäre MBSR-Ansatz dar:

    Implikationen für Veränderungen des Selbstattraktors

    Viele psychologische und soziale Interventionen haben Auswirkungen auf das Selbst. Diese Auswirkungen sind unter Umständen vorab geplant wie bei intensiven tiefenpsychologischen Therapien (in 'postmoderner' Adaptation von Sigmund Freuds Diktum: "Wo Es war, soll Selbst werden" [vgl. Kap. 1 und 8]), aber auch z.B. beim Praktizieren von Meditationstechniken.
    Interventionen der Selbsterfahrung sprechen ebenfalls Aspekte des Selbst an, wenngleich in der Regel keine gezielte Beeinflussung der Struktur des Selbst angestrebt ist. In anderen Fällen wird eine Veränderung des Selbst nicht direkt beabsichtigt: Dies scheint bei kognitiv-verhaltenstherapeutischen Psychotherapien oft der Fall zu sein, bei denen im Zentrum der Zielvereinbarung lediglich Verhaltensänderung und kognitive Umstrukturierung stehen bzw. Problemlösung und -bewältigung.
    Das Selbst ist dabei dennoch tangiert, etwa durch die neu entstehenden, ungewohnten Erfahrungen und die veränderte Sinngebung. Nach dem oben Gesagten [vgl. Ausführungen zum Selbstkonzept im Kapitel 8, M.F.] hat jede Form der psychologischen Intervention, die einen sozialen Kontext herstellt und eine Anleitung zur Selbstreflexion und Metakognition beinhaltet, auch potenzielle Auswirkungen auf das Selbst. Wir wollen diese möglichen Wege zur Beeinflussung des Selbstattraktors [Def. siehe Kap. 8] nun abschliessend genauer betrachten. (...)

    Veränderungen des Selbstattraktors durch Achtsamkeit

    Ein Begriff, der seit einiger Zeit Furore macht, ist Achtsamkeit (im Englischen: mindfulness). In der Literatur besteht eine Doppeldeutigkeit bei diesem Begriff: In der Meditationsliteratur wird Achtsamkeitsmeditation von der konzentrativen Meditation unterschieden; Achtsamkeit verweist auf offene, ungebundene Aufmerksamkeit, im Gegensatz zu der auf etwas Bestimmtes (beispielsweise auf ein Mantra oder die Atmung) fokussierten Aufmerksamkeit der konzentrativen Meditation (z.B. Halsband 2009).
    Seit Jon Kabat-Zinn meint Achtsamkeit im therapeutischen Setting jedoch jegliche beabsichtigte, nicht wertende, bewusste Aufmerksamkeit auf das Hier und Jetzt (Kabat-Zinn 1994, S.4), ungeachtet ob gerichtet oder offen. Die heutigen „mindfulness“-basierten therapeutischen Ansätze benutzen überwiegend konzentrative, also gerichtete Aufmerksamkeit.
    Im Folgenden werden wir den Prozess der Achtsamkeit, wie sie Kabat-Zinn definierte, aus systemtheoretischer Perspektive beschreiben. Zahlreiche Studien zeugen von der positiven Wirkung von Achtsamkeit auf die körperliche und geistige Gesundheit (Walsh &Shapiro 2006; Ospina et al. 2007; Dakwar & Levin 2009; Greeson 2009; Gratz & Tull 2010; Kumar, Feldman&Hayes 2008).
    Die systemtheoretische Perspektive öffnet uns ein neues Verständnis der möglichen Wirkmechanismen von Achtsamkeit:
    Die buddhistische Sicht auf das Selbst geht davon aus, dass das Festhalten an einem Selbst nicht nur auf einer Täuschung beruhe, sondern zusätzlich Leiden verursachen muss (Varela, Thompson&Rosch 1992). Sowohl in der Theorie (buddhistische Philosophie) als auch in der Meditationspraxis sehen wir hier also eine Verschiebung: Im Zentrum der Aufmerksamkeit stehen nicht die strukturellen Aspekte des Selbst (Festhalten an einer Persönlichkeitsstruktur), sondern die prozessualen Selbstaspekte, also der im Hier und Jetzt erlebte Bewusstseinsstrom [vgl. auch William James 1890!].
    Segal, Williams und Teasdale (2002 S. 75) nennen dies den „being-mode“. Seit der Einbeziehung der Achtsamkeit nach dem Vorbild der MBSR (d.h. das kognitiv-behaviorale Therapieverfahren „mindfulness-based stress reduction“ nach Jon Kabat-Zinn) folgt die Entwicklung der kognitiven Verhaltenstherapie dieser Verschiebung nach: Während sich die „klassische“ kognitive Therapie vor allem auf strukturelle Aspekte (auf beliefs) bezieht, legen die nun neu entwickelten, achtsamkeitsbasierten Varianten (MBCT, mindfulness-based cognitive therapy; MBRP, mindfulness-based relapse prevention) den Schwerpunkt auf die prozessualen, erlebensbezogenen kognitiven Vorgänge. Dem entsprechen in der Diskussion zum Selbst die prozessualen Selbstaspekte [vgl. wiederum Kap. 8 sowie das eigene Struktur-vs.-Prozess-Modell in Kap. 2, M.F.].

    MBSR - „Mindfulness-based Stress Reduction“ nach Jon Kabat-Zinn

    Achtsamkeitsmeditation führt entsprechend zu einer Modifikation des Selbstkonzepts: Die Praktizierenden identifizieren sich nicht mehr mit dem in Worte gefassten Inhalt der Wahrnehmung (Struktur), sondern mit Wahrnehmung an sich (Prozess) (Shapiro, Carlson, Astin & Freedman 2006). Achtsamkeit kann also beschrieben werden als Verweilen im phänomenologischen Bewusstsein: als das Wahrnehmen von Wahrnehmung.
    Das phänomenologische Bewusstsein hat direkten Zugang zu erlebter und kontextueller Wahrnehmung, ohne dass die Wahrnehmung über das strukturgebende Medium Sprache vermittelt und bearbeitet werden muss und ohne dass die Interpretation der Ereignisse stark durch frühere Erlebnisse beeinflusst wird. Durch Achtsamkeitsmeditation wird also die oben beschriebene Selbstkalibrierung durch Kontrollparameter aus Körper-, Situations- und Sozialkontexten optimiert. Das System erreicht daher eine Oeffnung gegenüber dem valenten Kontext des Selbst, was seine Selbstorganisation unterstützt.
    Im Gegensatz zum prozessualen Selbstaspekt des Verweilens im Hier und Jetzt, dem phänomenologischen Bewusstsein, wird der mit Symbolen oder Sprache überdauernd fixierte strukturelle Selbstaspekt durch „access consciousness“ verarbeitet. Nach Ned Block ist access consciousness intentional und repräsentational kodiert, also bewusst berichtbar.
    Diese Form von Bewusstsein ermöglicht Kontrolle von Gedanken und Verhalten. Solche willentliche Kontrolle ist, im Gegensatz zu oben beschriebener Selbstorganisation, die während der Meditationspraxis stattfinden kann, gekennzeichnet durch Top-down-Prozesse. Dies hat Vor- und Nachteile, wie wir im Folgenden darlegen werden.
    Top-down-Prozesse werden von Konzepten, Erwartungen und Erinnerung gespeist, sind also stark verbunden mit früher Erlerntem, während Bottom-up-Prozesse von Daten gespeist werden, sie werden also beeinflusst von Informationen, die direkt von den Stimuli der Situation im Hier und Jetzt kommen (Matlin 1998 S. 21). Beide Prozesse arbeiten simultan und führen so zu sowohl schneller als auch genauer Verarbeitung. (...)

    Es kommt dabei mitunter zu falschen Interpretationen und kognitiven Verzerrungen, die wiederum mit Verhaltensstörungen assoziiert sind. Mit der nicht bewertenden Hier-und-jetzt-Aufmerksamkeit im Rahmen der Achtsamkeitsmeditation übt der Praktizierende, jede Situation als neu und unbekannt anzunehmen, möglichst unbeeinflusst von Erwartungen und vorherigen Einschätzungen ähnlicher Situationen. Somit kommt es zu einem ausgeglicheneren Verhältnis zwischen Top-down- und Bottom-up-Prozessen, was optimale Situationsanpassung ermöglicht und Verhaltensprobleme vermindert (Munt, Celestin&Celestin Westreich 2015) [vgl. auch den oben vorgestellten Kahnemann-Ansatz des langsamen vs. schnellen Denkens, M.F.].
    System und Attraktor - Schüsselmodell nach Tschacher/Munt 2013
    Bei geübten Achtsamkeitspraktizierenden kann sich ein Zustand der Akategorialität einstellen (Feil&Atmanspacher 2010). Damit ist der Zustand gemeint, bei dem das kognitive System sich in keinem der vorhandenen Attraktoren befindet. Stellen wir uns eine Attraktorenlandschaft des Selbst vor, die aus zwei Schüsselattraktoren wie in Abbildung 1 oben besteht, so kann der Zustand der Person für eine gewisse Zeit auf einem Kipppunkt genau zwischen den Einzugsbereichen der beiden Attraktoren liegen: ein Leben auf der Kippe oder ein Verweilen außerhalb von Top-down-Prozessen. Dem mag in der realen Welt entsprechen, sich (etwa in einem Meditationskontext) für keine der möglichen Kategorien zu entscheiden (das taoistische wu wei: „das Nichtstun tun“; Portele 1989).

    Neben den achtsamkeitsbasierten Meditationstechniken können auch gezielt eingesetzte Paradoxien zu „heilsamen“ akategorialen Zuständen verhelfen; dies ist aus der Zen-Tradition bekannt (koan) und wird in der systemischen Therapie besonders in der Milton Erikson verpflichteten Richtung verwendet. (...)

    Die vier Achtsamkeits-Skills nach Baer, Smith&Allen (2004):
    - "Naming": wenn Erlebtes im Bewusstsein benannt wird
    - ................
    - ................
    - "insight meditation": wenn dem Meditierenden plötzliche Einsichten kommen.
    Quelle: Baer, R.A., Smith, G.T. &Allen, K.B. (2004). Assessment of mindfulness by self-report: The Kentucky inventory of mindfulness skills. Assessment, 11, 191-206.

    Tschacher und Munt haben "mögliche Wirkmechanismen der Achtsamkeit aus systemtheoretischer Sicht dargelegt. Es wird deutlich, dass die funktionellere Anpassung, die Achtsamkeit zuwege bringt, unserem natürlichen Verständnis von Anpassung zu widersprechen scheint: Hier stehen nicht Anpassung durch intentionale Kontrolle von Denken und Handeln im Vordergrund (access consciousness und Top-down-Prozesse), sondern nicht-intentionale, selbst-organisatorische Prozesse (phänomenologisches Bewusstsein und Bottom-up-Prozesse).
    Für ein Funktionieren des Selbst müssen beide in einem ausgeglichenen Wechselspiel zusammenarbeiten. Das optimale Mischungsverhältnis liegt möglicherweise weit mehr auf der Bottom-up-Seite, als es bei unserem gewohnten, alltäglichen Funktionieren im westlich-industrialisierten Alltag der Fall ist, einem Alltag, in dem der Beschleunigung der zentrale Stellenwert zukommt [dazu vgl. Hartmut Rosa in Kap. 3 und 7]. Achtsamkeitsübungen helfen, dieses Gleichgewicht wiederherzustellen, und erhöhen gleichzeitig die Offenheit des Systems für Umweltparameter (also Embodiment, Situiertheit, Dissonanz) [vgl. Kap. 8], was den Selbstattraktor stärkt.

    Abschliessend sei noch einmal darauf hingewiesen, dass übermässiges Verschliessen des Selbstsystems gegenüber Kontrollparametern zu im Leeren drehender Selbstreferenz führen kann, mit klinischen Worten zu depressionsfördernder Rumination. Eine diesbezüglich relevante neuropsychologische Studie von Farb et al. (2010) verglich Achtsamkeitsmeditierer mit einer Kontrollgruppe und zeigte die Verbindung auf zwischen einerseits problematischer Emotionsregulation bei vermehrter Selbstreferenz (Kontrollgruppe) sowie andererseits geringer dysphorischer Reaktivität bei erhöhter körperbezogener (interozeptiver) Aufmerksamkeit (Meditationsgruppe). Somit scheint der Körperwahrnehmung bei Achtsamkeitsmeditation eine besondere Bedeutung für das Selbst zuzukommen. Das gezielte und explizite Üben von Körperwahrnehmung ist tatsächlich grundlegender Baustein bei mindfulness-basierten Therapieansätzen (etwa in der Technik des „bodyscan“); auch in der Mehrzahl traditioneller Meditationen wird Körperwahrnehmung zum „Ankern“ der Aufmerksamkeit benutzt".
    Quelle: Tschacher, W., Munt, M. (2013). Das Selbst als Attraktor: das psychologische Selbst aus systemtheoretischer und achtsamkeitsbasierter Sicht. In: Psychotherapie 18-2, S. 18-37.


    Klaus GRAWE: Neuropsychotherapie

    Wie wir im Kapitel über Selbstkonzepte gesehen haben, steuerte auch der einflussreiche Berner Psychotherapie-Forscher mit seiner Arbeitsgruppe Wesentliches zur "Allgemeinen Psychotherapie" (vgl. Grawe 2000, 2te AUflage) bei. Diese beinhaltet störungsübergreifende, auf der psychologischen Grundlagenforschung basierende Konzepte zur Behandlung auch von narzisstisch beeinträchtigten Menschen. Vergleichbar mit Peter Fiedlers und Wolfgang Tschachers Ansätzen basiert Grawes Konzeption nebst der "Konsistentztheorie" (s.u.) auf der Bedürfnis- und Bindungstheorie und wird dadurch anschlussfähig an unsere in diesem Buch dargelegten relationalen Bezogenheitskonzeptionen. Annedore Prengel, welche wir aus dem Einführungskapitel kennen, beschreibt diesen Therapieansatz mit folgenden Worten:
      "Ein weiteres, psychologisch-neurobiologisch begründetes, Modell menschlicher Bedürfnisse wurde von dem Psychotherapieforscher Klaus Grawe vorgelegt. Wenn er schreibt: „Grundbedürfnisse beziehen sich auf Erfahrungen, die der Organismus in seiner Interaktion mit der Lebensumgebung macht“ (Grawe S.186), so liegt hier eine relationale Bestimmung von Grundbedürfnissen vor, da sie in ihren interaktiven Funktionen begriffen werden.
      Anhand seiner umfassenden Auseinandersetzung mit Bedürfnistheorien und neuronalen Grundlagen von Bedürfnissen postuliert Grawe vier universelle psychische Grundbedürfnisse [vgl. Epstein 1990 und Kap. 8]:
      I. Das Bedürfnis nach Orientierung und Kontrolle
      II. das Bedürfnis nach Lustgewinn und Unlustvermeidung
      III. das Bindungsbedürfnis
      Iv. das Bedürfnis nach Selbstwerterhöhung und -schutz.

      Die vier Grundbedürfnisse sind eng aufeinander bezogen und nach Grawe insgesamt überlagert vom Konsistenzprinzip, das einer innerorganismischen Regulation der gleichzeitig ablaufenden psychischen Prozesse entspricht. Das Bedürfnis nach Bindung wird anhand der Bindungsforschung begründet. Das „Kontrollbedürfnis“ genannte Bedürfnis bezieht sich auf Handlungsspielräume in möglichst vielen Bereichen (Grawe 2004, S.232). „Das Kontrollbedürfnis ist also ein Bedürfnis, etwas tun zu können, was zur Herbeiführung und Aufrechterhaltung eigener Ziele wichtig ist“ (Grawe 2004, S.232). Das Bedürfnis nach Selbstwerterhöhung und -schutz liegt dem Wunsch nach Anerkennung zugrunde und bringt es mit sich, dass Scham als schmerzhaft erlebt wird. Das Bedürfnis nach Lustgewinn und Unlustvermeidung begründet das Streben, Wohlergehen zu realisieren.
      Das Konsistenzprinzip entspricht der Notwendigkeit, sich selbst und das Umfeld zu verstehen, was nur über eine konsistente Wiedererkennbarkeit innerer und äußerer relationaler Prozesse möglich ist. Die Leere bei zu ausgeprägter Abwesenheit von Wahrnehmungsmöglichkeiten führt ebenso wie die Chaotisierung bei zu ausgeprägter Ueberfülle von Wahrnehmungen zum Kollabieren der Person.
      Quelle: Prengel, Annedore (2013). Pädagogische Beziehungen zwischen Anerkennung, Verletzung und Ambivalenz, S. 44/45
    ............................


    IV. Störungsspezifische Dialektische Psychotherapie des narzisstischen Spektrums

    Relationale Psychotherapie und intersubjektive Psychoanalyse - Grundlagen

    Wenn man den psychotherapeutischen Dialog im Paradigma der Intersubjektivität als eine gemeinsame Schöpfung von TherapeutIn und KlientIn betrachtet, dann hat das natürlich weitreichende Konsequenzen für die Behandlungspraxis: Der Analytiker/Psychotherapeut muss sich auf eine mehr oder weniger gleichrangige Ebene mit dem Patienten begeben, damit der Dialog gelingt.
    Das bedeutet, dass er/sie die Freudsche Abstinenz im Sinne der „Spiegelhaltung“ und die Position des Wissenden weitgehend aufgibt und zum Mitgestalter wird - zwar stets um Verstehen bemüht, aber doch immer aus der Teilhabe am Gesamten heraus.
    Er/Sie weiss nicht (und schon gar nicht von vorn herein) alles, sondern beide Beteiligte bringen gemeinsam in Erfahrung, welche Botschaft – welche intersubjektive Wahrheit - die analytische Situation hervorbringt. Das ist ein Prozess in Worten und in Inszenierungen aus dem prozeduralen Wissen heraus, der sich erst auf der affektiven Ebene von Uebertragung und Gegenübertragung erschliesst.

    Der Göttinger Psychoanalytiker Michael Buchholz beschreibt dies in einer Würdigung des leider viel zu früh verstorbenen Stephen Mitchell so: „Hier wird gelitten und nach Worten gerungen, hier wird gekämpft, geweint, getrotzt, verführt und beeinflusst. Das alles geschieht, geschieht und geschieht, und am Ende steht manchmal eine Einsicht, eine hilfreiche Klärung, manchmal aber auch nur ein beruhigendes Wort.“ (M.B. Buchholz 2003: Vorwort zur deutschen Ausgabe von Stephen Mitchells „Bindung und Beziehung“, Psychosozial-Verlag, Giessen S.9).

    Natürlich ist der Analytiker auf Grund seiner/ihrer spezifischen Ausbildung und Kenntnisse, ihres theoretischen Wissens immer auch in einer Sonderrolle. Die analytische Beziehung ist daher zugleich symmetrisch und asymmetrisch. Das ist das Paradox, das in der Behandlung ertragen werden muss.
    Die psychoanalytische Behandlung zielt im Kontext der intersubjektiven Psychoanalyse darauf ab, subjektive Bedeutungen zum Tragen kommen zu lassen, die zwischen Patient und Analytiker ausgehandelt werden, und im Hier und Jetzt zu ergründen. Die Uebertragung spielt dabei insofern eine besondere Rolle, als sie die emotionale Anknüpfung an früh verschüttete Erlebnisstränge erlaubt und damit neue Entwicklungen in Gang setzt. An frühere Erfahrungen anzuknüpfen wird dabei zu einer Quelle neu belebter Vitalität. Diese Uebertragungsfunktion ist den Intersubjektivisten wichtiger als die Rekonstruktion von Erfahrungen als Quelle von Einsicht.
    Die Begegnung/Beziehung im Hier und Jetzt dominiert also die Beobachtung und die Wahrnehmung, wogegen die Bezugnahme auf die Entwicklung, also auf die Biografie, keine grosse Rolle mehr spielt.
    Ein Wesensmerkmal dieser Behandlungstechnik ist die selektive Offenlegung persönlicher Erfahrungen und Gefühle, also selektive Mitteilungen nach sorgfältiger Reflexion der Gegenübertragung.
    Dieses Mittel der Behandlung erzeugt ein Klima von beteiligtem Miteinander. Es ist jedoch etwas völlig anderes als eine unkontrollierte Selbstenthüllung. Es ähnelt dem „Prinzip Antwort“ in der interaktionellen Methode, die etwas früher in Deutschland von Annelise Heigl-Evers und Franz Heigl beschrieben worden ist.
    Selektiv heisst, dass der Analytiker nicht unkontrolliert seine/ihre eigene Beteiligung preisgibt, sondern nur in dem Masse, wie er/sie es nach Beurteilung der Gesamtsituation für nützlich bzgl. des/der PatientIn hält. Die Idee dahinter ist, dass auf diese Weise neue Beziehungskonstellationen erfahren und verinnerlicht werden können und der Patient an der Begegnung reift.
    Michael Ermann (2011) erläutert dies an einem kleinen Beispiel aus einer Supervision:
    "Ich riet einer Kollegin, die sich entschieden hatte, sich nach jahrelanger Behandlung erschöpft aus einer Borderline-Therapie zurückzuziehen, mit ihrer Patienten etwa Folgendes zu besprechen:
    - dass sie tatsächlich nach all der Zeit erschöpft sei;
    - dass sie spüre, die Grenzen ihrer Möglichkeiten erreicht zu haben;
    - dass sie das erkläre, damit die Patientin sich orientieren könne und verstehen könne, warum sie die Behandlung nicht mehr weiterführen könne;
    - dass sie der Patientin damit nicht Schuldgefühle machen wolle;
    - dass sie auch spüre, dass die Patientin noch weiter Behandlung brauche,
    - und dass es ihr sehr, sehr leid tue, dass sie selbst diese Behandlung nicht mehr anbieten könne;
    - und schliesslich: dass es schmerzlich für sie sei, ihr – der Patientin – damit weh zu tun.

    Und noch ein kleines Beispiel aus Ermanns Praxis:
    Als ich vor einiger Zeit meinen Behandlungsraum aus der Klinik in meine neue Privatpraxis verlegte, geriet einer meiner Analysanden in eine Krise, machte mir wütende Vorwürfe und nannte mich rücksichtslos. In seiner Wut über meine Praxisverlegung wollte er die Analyse abbrechen. Schließlich sagte ich ihm nach langem Zuhören und nachdem er ein wenig Abstand zu seiner Wut bekommen hatte: “Es tut mir aufrichtig leid, dass ein Ereignis, das in meinem Leben eine so große Bedeutung hat und an dem ich nichts ändern kann, Ihnen so viel Kummer bereitet.“ (Michael Ermann 2011: Von der Abstinenz zur Solidarität - Die intersubjektive Wende in der Psychoanalyse)



    Nachdem es im ersten Teil dieses letzten Kapitels um allgemeine Wirkfaktoren und Konzepte in allen Psychotherapie gegangen ist, im zweiten Teil um spezifische Techniken und Methoden mit einem Schwerpunkt auf Narzissmus-Spektrum-Störungen, steht in diesem dritten Teil die 'Dialektische Psychotherapie' in ihrer Durchführung im Fokus.
    Als Weiterführung und Konkretisierung der oben beschriebenen relational-psychoanalytischen Aspekte, wähle ich einen praxisorientierten Text aus einem Coaching-Seminar von Klaus Eidenschink um mich in der Folge an eine eigene Psychotherapiekonzeption namens "DIalektische Psychotherapie" heranzuwagen.
    Nun geht es zunächst um die "Fallstricke" zu Beginn eines Narzissmus-Coachings:
    »Narzissten« haben Angst vor ihren Seelengründen und sind daher zunächst so gut wie nie daran interessiert, wirklich an sich zu arbeiten. Wenn sie Coaching suchen, wollen sie sich nicht verändern, sondern sie wollen sich perfektionieren und stabilisieren. Sie wollen ihre Ueberlebensstrategie aufrechterhalten.
    Daher suchen sie sich einen Coach so gut wie immer aus einem der folgenden fünf (gefährlichen, weil die narzisstische Not stabilisierenden) Gründen:
      1. Der Coach als Maskenbildner
      Coaching soll helfen, noch idealer, toller und erfolgreicher zu werden, oder es soll diese Grossartigkeit wiederherstellen. Es geht darum, eine Sicherung des Ich-Ideals zu erreichen. Sie wollen sich »persönlich weiterentwickeln«. Nicht die Arbeit an der eigenen Person und der Führungsfähigkeiten ist erwünscht, sondern die Perfektion der Maske. Die Aufträge sind beispielsweise: »Helfen Sie mir, dass ich besser bei den Mitarbeitern ankomme«, »Wie kann ich meinen Vorstand noch besser beeindrucken?«, »Wie kann ich meine Erfolge geschickter vermarkten?«.
      Es geht also um effektiveres Selbstmarketing, nicht um Authentizität. Speziell im Politik- und Medienbetrieb sind solche Coachings und Coaches weit verbreitet.
      Coaches, die sich auf solche Aufträge einlassen – »Ich arbeite für die Mächtigen, nicht mit ihnen!« – haben natürlich ideale Auftragsbedingungen, dafür aus psychologischer Sicht katastrophale Wirkungen für die Betroffenen, die dabei immer noch unechter und gekünstelter wirken.

      2. Der Coach als Plombe im hohlen Zahn
      Narzisstische Führungskräfte haben oft ihre inneren Quellen verloren. Sie sind daher nicht wirklich kreativ und innovativ. Die Hoffnung ist, dass Coaching hier helfen kann, indem sie ihren eigenen Mangel an Genialität und Substanz mit Hilfe des Coaches substituieren können.
      Der Coach soll die Ideen liefern. Der hohle, narzisstische Zahn wird mit dem Coaching-Amalgam aufgefüllt. Im Coaching werden dann Strategien, Umorganisationen und andere ich-ferne Themen bearbeitet.
      Der Coach gerät leicht in die Rolle der grauen Eminenz, die im Hintergrund wirkt und steuert. Eine äusserst verführerische und mächtige Rolle, die aber allen Beteiligten schadet.

      3. Der Coach als Partner der Grossartigkeit
      Eine beliebte Variante dieses Auftragsmusters entsteht, wenn »tolle« Führungskräfte »tolle« Coaches beauftragen und dann narzisstische Coaches, die es ja durchaus gibt, auf narzisstische Führungskräfte treffen [vgl. Willi's Kollusionskonzept, M.F.].
      Dies ist deshalb so nahe liegend, weil narzisstische Führungskräfte peinlich darauf achten, dass der Coach ihren Ansprüchen genügt. »Ist der überhaupt gut genug für mich?« Wird diese Frage mit ja beantwortet, kommt es in der Regel zu einer so genannten narzisstischen Symbiose. Diese ist dadurch gekennzeichnet, dass Coach und Coachee sich entweder wechselseitig vor der Großartigkeit des anderen verneigen oder der Coach sich in die Rolle des »Strafpredigers« begibt, der die unbewussten Bestrafungswünsche der narzisstischen Manager befriedigt. Viele Narzissten hören »gern«, dass man eigentlich alles anders machen müsste, da auf diese Weise die starken Selbstzweifel erlebt werden können, ohne dass dies für den Alltag Folgen hat. Der Coach wird zum Event wie früher der kluge Sonntagsprediger – und ebenso wirkungslos [ausser dass kräftig kognitive Dissonanz reduziert wird..., vgl. Kap. xy, M.F.].

      4. Der Coach als Reduzierer der Folgekosten
      Narzisstische Nöte haben Folgen. Kein Mensch kann ein Leben in der Fassade führen, ohne auf Dauer einen Preis dafür zu bezahlen. Die sekundären Symptome der narzisstischen Innenwelt wie Süchte, Schlaflosigkeit, Depressionen oder Aengste können auch eine Motivation bilden, einen Coach zu suchen. Aber auch hier wird nicht die Bindungslosigkeit und die innere Wertlosigkeit als zu bearbeitendes Phänomen angesehen, sondern die Symptome sollen verschwinden. Viele sind vom Hausarzt schon mit Schlaftabletten oder Antidepressiva versorgt und gehen dann eben auch noch zum Coach. Der implizite Auftrag ist immer: »Mache mich in meiner Fassade wieder funktionsfähig!«. Lösungen müssen her, und dafür ist der Coach zuständig. Dass ein solcher Auftrag zum Scheitern verurteilt ist, versteht auch der Laie. Wer eine Operation braucht, sollte nicht um Pflaster bitten.

      5. Der Coach als Nothelfer
      »Narzissten« leiden nicht, sie lassen leiden. Ihre Beziehungsbilanzen sind fast immer einseitig zu ihren Gunsten: Die anderen tun mehr für sie, als sie für die anderen. Klar, sind sie doch etwas Besonderes und haben daher mehr Rechte als andere. Diese Einseitigkeit tragen nicht alle Menschen in der Umgebung lange mit.
      Irgendwann will die Frau sich nicht mehr zufrieden geben, dem Mann den Rücken frei zu halten, ohne dafür etwas zu bekommen. Irgendwann platzt den Kollegen oder dem Vorgesetzten der Kragen und sind nicht mehr bereit, sich ausbeuten zu lassen. So kommt es zu Ultimaten wie: »Du änderst dich oder ich gehe!« oder »Sie müssen an sich arbeiten, sonst schmeiss ich sie raus!«. Diese »Narzissten« werden also ins Coaching geschickt. Die (heimliche) Erwartung der Umwelt ist hier so gut wie immer, dass der Coach dem (narzisstischen) Mann, der Frau, dem Chef, dem Mitarbeiter endlich beibringt, wie man unter ihm leidet. Der »Narzisst« passt natürlich gut auf, dass er einen kooperativen Eindruck beim Coach macht. Er wird alles tun, um sich nicht um Kopf und Kragen zu reden. Coaching wird so zur Alibiveranstaltung.
    Quelle: Klaus Eidenschink (2005). »Mann, bin ich gut!« – Die Not narzisstischer Manager. In: "wirtschaft & weiterbildung" 2/05, S.46ff.

    Der auf des Messers Schneide tanzt...
    Ist ein Coachingauftrag erteilt, gilt es, den problematischen Auftrag »Hilf mir geschickter zu handeln« in den sinnvollen Auftrag »Hilf mir das eigentliche Problem zu erkennen« zu verwandeln. Die Kernkompetenz des Coaches liegt also darin, ein Problembewusstsein zu schaffen, wo für den Betroffenen bislang keins zu spüren war. Dazu muss der Coach einerseits eine vertrauensvolle und sichere Beziehung mit dem Coachee aufbauen, andererseits muss er Schritt für Schritt daran arbeiten, dass der Klient Bewusstheit darüber entwickelt, wie problematisch er sich verhält.

    Der Klient muss einerseits Distanz zu seinem bisherigen Verhaltensstil entwickeln und andererseits die Zuversicht bekommen, dass es Alternativen gibt und er diese auch für sich erarbeiten kann.
    Diese Zuversicht kann sich nur einstellen, wenn er den Coach als jemanden erlebt, der wohlwollend, einfühlsam und bestätigend ist. Jedes Gefühl, defizitär zu sein, wird als äusserst bedrohlich empfunden und führt leicht zu einem Abbruch des Coachings. Die Distanz zum bisherigen Verhalten entsteht jedoch nur durch kritische Hinweise auf die destruktiven Wirkungen ihres Benehmens anderen gegenüber und durch Feedback zu den Unterschieden zwischen Selbstbild und Fremdbild.
    Die Balance auf diesem schmalen Grat zwischen dem Erhalt eines guten Kontakts und dem Erarbeiten eines echten Problembewusstseins ist für den Coach schwer zu finden und zu halten. Die meisten Fehler entstehen dadurch, dass der Coach zu schnell zu viel will. Damit dieser Tanz auf Messers Schneide gelingt, muss der Coach in der Lage sein, durch sein ganzes Wesen dem Coachee zu vermitteln, dass dieser auch ohne besondere Leistungen jemand ist, den man als Person schätzen und gern haben kann.
    Das klingt für hart gesottene Leser möglicherweise etwas prosaisch, aber ich halte das für den entscheidenden Erfolgsfaktor in der Arbeit mit narzisstischen Nöten. Ohne eine derartige innere Haltung, die jenseits aller Techniken und Werkzeuge liegt, wird kein echter Auftrag zu Stande kommen. Den echten Auftrag erkennt man daran, dass der Klient einige klare Entscheidungen trifft:
    Erstens sollte er sich eingestehen, dass er ein ernstes Problem hat (und das schon seit langem), zweitens sollte er die Kosten und Folgen dieses Problems nicht mehr bagatellisieren, und drittens sollte er konsequent daran arbeiten.
    Das ernste Problem kann zum Beispiel darin bestehen, dass der Coachee sich eingesteht, dass
    • er trotz aller Erfolge und Anstrengungen nicht wirklich zufrieden ist
    • er nicht mehr wirklich abschalten kann und ununterbrochen über Probleme nachdenkt
    • er nichts tun kann, auch in der Freizeit, ohne dass es sich in eine Leistungssituation verwandelt
    • er kaum noch Beziehungen unterhält, in denen wirklicher Austausch und Begegnung stattfinden
    • die Partnerschaft in einer ernsten Krise ist
    • Gefühle von Sinnlosigkeit und Leere immer häufiger auftreten.

    Wenn solche Eingeständnisse mit ernsthaftem Hilfe-haben-wollen einhergehen, dann hat sich der Manager entschieden, sich verändern zu wollen.

    Die professionellen Werkzeuge und Techniken, die man als Coach braucht, um auf der geschilderten Messerschneide eine solche Entscheidung herauszuarbeiten, erlernt man begreiflicherweise nur in langjährigen Ausbildungen und persönlicher Supervision. Die Arbeit an der eigenen Person, insbesondere die Bearbeitung der eigenen Kränkbarkeit und Selbstwertregulation, ist für Coaches, die in diesem Feld arbeiten, von essentieller Bedeutung. Dies wird zwar oft gesagt, aber nicht immer beherzigt.

    Die Wiederentdeckung der Selbstwahrnehmung
    Hat man eine solche gemeinsame Arbeitsgrundlage erarbeitet, ist es angemessen, eine Ueberprüfung der Rahmenbedingungen vorzunehmen. Sind die narzisstischen Nöte so, dass starke Süchte (auch Arbeitssucht), starke Depressionen oder psychosomatische Symptome auftreten, ist es sinnvoll, an dieser Stelle eine Ueberleitung in den psychotherapeutischen Kontext zu besprechen.
    Gute Coaches arbeiten mit entsprechend qualifizierten psychotherapeutischen KollegInnen zusammen. Gelingt diese Brokerfunktion, hat Coaching eine wichtige Aufgabe erfüllt. Oft ist das Mass der narzisstischen Beeinträchtigung jedoch so, dass es durchaus möglich ist, im Rahmen von Coaching weiterzuarbeiten. Der Schwerpunkt liegt dann sehr häufig in der Bearbeitung folgender Thematiken:
    1. »Ich bin das Problem.«
    »Narzissten« fühlen sich subjektiv meist von vielen Idioten umstellt. Sie fühlen sich abgelehnt oder sabotiert, weil die Kollegen unfähig, unbegabt, neidisch oder eben einfach Idioten sind. Alles Schwache wird zur Entlastung der eigenen Psyche nach außen projiziert.
    Es gilt, diese Projektion zurückzuholen und als Aspekte der eigenen Seele wieder wahrnehmen zu lernen. Gerade dieser Teil der Arbeit ist für viele enorm schmerzhaft und braucht viel Halt und Wertschätzung durch den Coach.

    2. »Ich lerne den anderen zu verstehen.«
    Empathie meint die Fähigkeit, sich verstehend in andere einzufühlen. Nachdem Menschen mit narzisstischen Nöten genau dies in ihrem Leben nicht oder nur unzulänglich bekommen haben, müssen sie im Coaching diese Fähigkeit erlernen.
    Je schwieriger (scheinbar) der Chef, Kollege oder Mitarbeiter erlebt wird, desto wichtiger ist es, mit dem Coachee genau daran zu arbeiten, wie es möglich ist, sich auf solche Menschen einzustellen. Die Macht, mit der die Führungskräfte häufig versuchen, den Coach davon zu überzeugen, wie problematisch die Menschen in ihrer Umgebung sind, ist enorm. Wenn Narzissten« begreifen, dass sie ihre Weiterentwicklung daran messen können, wie sehr sie andere Menschen verstehen können, statt sie abzuwerten, ist ein qualitativer Sprung vonstatten gegangen. Es wird dann schwieriger, die Umwelt in Gut und Böse zu spalten, die eigenen Aggressionen hemmungsarm auszuleben und erbarmungslos zu konkurrieren. Win-Win-Situationen werden möglich.

    3. »Ich lerne mich zu verstehen.«
    Parallel geht es darum, die Fähigkeit zu entwickeln, auch verständnisvoll und liebevoll mit sich selbst umzugehen. Narzisstisch beeinträchtigte Menschen können sich selbst nur ertragen, wenn sie Leistung bringen, aktiv und erfolgreich sind. Wenn sie erkennen, wie brutal sie mit sich selbst umgehen, entsteht so gut wie immer ein ernsthaftes Erschrecken. Dieses Erschrecken ist oft der Beginn davon, dass tiefere Seelenschichten wieder spürbar werden und persönliches Wachstum möglich wird. Eine der bewegendsten Situationen, die man an dieser Stelle immer wieder miterleben kann, ist, dass die Manager erzählen, dass sie anfangen wahrzunehmen, wie viel Positives und wie viel Wärme ihnen entgegengebracht wird. Sie lernen, sich unterstützen zu lassen. Sie nehmen Sympathie wahr und fangen an, anderen Menschen zu vertrauen, dass keine Hintergedanken im Spiel sind.

    4. »Ich reduziere die Kontrolle und die Manipulation von anderen.«
    »Narzissten« wollen, dass sich alles nach ihnen richtet. Diese Eigenart ist auch im Coaching bisweilen ein Problem, da sie eine solche Anpassungsleistung unter dem Label »Dienstleister« auch vom Coach erwarten.
    Im Alltag macht sich dies durch herrisches Verhalten, chronische Unpünktlichkeit, ständiges Maulen über fehlende Vorzugsbehandlung (im Lokal, im Straßenverkehr, beim Anstellen etc.) bemerkbar.
    Die Bearbeitung dieser speziellen Form der Abwertung anderer Menschen ist enorm wichtig. Solange dies nicht aufgegeben wird, werden sich die Schwierigkeiten im Umfeld immer wieder neu inszenieren. Dies führt dann zu den alten Ueberlebensstrategien, und damit sind die Rückschritte vorprogrammiert. Es geht im Coaching in dieser Phase darum, dass der Coachee die Auswirkungen dieses Verhaltens für sich selbst und die Beziehungen zu anderen erkennt und sich eingesteht. Die Auswirkungen eines solchen Coachings sind bisweilen für alle Beteiligten beeindruckend und beglückend.
    Es soll nicht verschwiegen werden, dass die Erfolgschancen nicht so hoch sind, wie man sich das wünscht. Die Entscheidung zum Abbruch ist in allen Phasen immer im Bereich des Möglichen. Um ein Coaching dieser Art durchzuführen, braucht es insbesondere auch Zeit. Wer hier innerhalb von zwei bis vier Terminen Wirkungen erwartet, setzt von vornherein auf das falsche Pferd. Alle Formen von kurzen, lösungsorientierten Coachingverfahren nehmen meiner Einschätzung nach die Nöte narzisstischer Menschen nicht in den Blick. Lösungen zu finden, statt Probleme ernst zu nehmen, ist eine der Hauptfähigkeiten von »Narzissten«. Schnell zu sein, wo Entschleunigung und Bedachtsamkeit gefordert wären, haben »Narzissten« ebenfalls lange geübt. Wenn sich das im Coaching wiederholt, dann passiert einfach nur mehr des Selben.

    Resümee
    Menschen mit narzisstischen Seelenwelten sind in unserer gegenwärtigen Kultur anfangs oft höchst erfolgreich. Die problematischen Wirkungen dieser seelischen Struktur entstehen später.
    Wie in allen Lebenswelten, in denen die Gewinne sofort konsumiert und die Kosten vom Leben erst später präsentiert werden, tun wir Menschen uns schwer unser Verhalten frühzeitig angemessen zu steuern. Wenn der narzisstische Manager erst auf dem Vorstandssessel Platz genommen hat, dann wird es schwer werden, die Feedbacks nachzuholen, die man bis dahin vermieden hat. Quelle: Klaus Eidenschink (2005). »Mann, bin ich gut!« – Die Not narzisstischer Manager. In: "wirtschaft & weiterbildung" 2/05, S..



    Psychotherapie mit Menschen im narzisstischen Ungleichgewicht

    Psychotherapiekonzepte für narzisstische Selbstwert-Störungen

    Spezifische Psychodynamische Psychotherapien des narzisstischen Spektrums

    Folgende "Anweisungen" an die Adresse des Therapeuten/der Therapeutin entstammen zu grossen Teilen den drei "Psychoanalyse-Schulen-im-Gespräch" Bänden von Wolfgang Mertens (2010-2013)

    Die relationale Psychoanalyse und ihre Kritik an der klassischen Selbstpsychologie - Stephen A. Mitchell, Jessica Benjamin

    Behandlungspraktisches Vorgehen:
    - Durch authentische Aeusserungen und Antworten entsteht ein wechselseitiger und für beide Teilnehmer fruchtbarer Prozess des Miteinander-in-Beziehung-Seins; leg deshalb auch nicht zuviel Gewicht auf allzu langes und ruhiges empathisches Zuhören, in der Hoffnung, auf diese Weise mehr über die innere Welt deines Patienten zu erfahren; sondern äussere dich stattdessen lieber öfter und sei ohne allzu grosse Bedenken authentisch und lebendig

    - Denke somit daran, dass deine allzu zurückgenommene und schweigsame Anteilnahme von deinem Patienten oftmals auch als mangelnde Zustimmung oder wie ein «undurchsichtiges Orakel» erlebt werden kann

    - Verlass dich somit darauf, dass vor allem kraft deiner Spontaneität und eures authentischen Miteinanderseins Vertrauen entsteht, das die Grundlage für die Mitarbeit deines Patienten und für den Heilungsprozess darstellt

    - Da es prinzipiell unendlich viele Lesarten gibt, sich selbst und andere Menschen zu verstehen und dieses Verstehen immer vom eigenen Erfahrungshoriziont abhängig bleibt, sind dem Verstehen des Unbewussten von vornherein Grenzen gesetzt; lass es deshalb zu, dass Du nicht der Fachmann, die «all wissende Autorität» für deine/n PatientIn sein kannst.

    - Lass Dich in deiner Spontaneität und Natürlichkeit nicht durch starre Regeln, Dich abstinent und neutral gegenüber deinem Patienten verhalten zu müssen, beirren.

    - Erkenne die Tatsache, dass Du kein ausserhalb eurer Beziehung stehender Beobachter bist, sondern dass Dich Dein Patent als ein lebendiges Gegenüber betrachtet.

    - Lass es deshalb zu, dass er/sie die Einflüsse, die von deiner Person ausgehen, anspricht und interpretiert, denn dein Patient beschäftigt sich fortwährend mit den Eindrücken, die von deiner Person ausgehen, und Eure Beziehung lebt von den Auseinandersetzungen über Beziehungserfahrungen, soweit diese bewusst werden können

    - Erkenne, dass du nicht mittels theoretischen Wissens und analytischer Ausbildung irgendeine überlegene Kompetenz erworben hast, eine wirklichkeitsgetreue Psychogenese des Erlebens deines Patienten rekonstruieren zu können; gehe stattdessen davon aus, dass deine «Deutungen» zum grössten Teil Suggestionen darstellen, die neue Bedeutungszusammenhänge für ihn konstituieren und vertraue darauf, dass dieses Vorgehen durchaus sinnvoll ist

    - Mach Dir bewusst, dass das, was Du als deine Gegenübertragung wahrnimmst, sich bereits einige Zeit zuvor in der Interaktion mit Deinem Patienten kundgetan hat: in Deinem Schweigen, deinen verbalen Aeusserungen, deinem Atem, deiner Mimik und Gestik, deinen Bewegungen

    - Mach dir ebenfalls bewusst, dass du ohnehin nur einen Bruchteil deiner Gegenübertragung überhaupt bewusst wahrnimmst; der größte Teil davon bleibt dir selbst unbewusst und drückt sich in "Enactments" [dem Ausagieren] aus

    - Gehe davon aus, dass dein Zuhören permanent von eigenen idiosynkratischen Gefühlen und Gedanken beeinflusst wird, die dir nicht bewusst sind und dennoch deine Wahrnehmung auf Schritt und Tritt bestimmen und dass du dies selbstverständlich auch ausstrahlst und deinen Patienten damit beeinflusst, was Euch beiden jedoch gänzlich unbewusst bleiben kann

    - Sei relativ unbefangen, was die Mitteilung deiner Gefühle («open self-expression») und deiner Selbstmitteilung («self-disclosure»), kurz dem Erzählen von dir selbst anbelangt

    - Gehe davon aus, dass die möglichen Risiken, die mit deiner Selbstmitteilung verbunden sein können, in Anbetracht des erheblichen Zugewinns, den ein offen geführter Dialog mit sich bringt, im Allgemeinen eher unerheblich sind. Deine offenen und persönlichen Selbstmitteilungen können sogar für deinen Patienten ein Modell darstellen, seine Schamgefühle leichter zu überwinden [sehr wichtiger Punkt, M.F.]

    - Frage deinen Patienten nicht nur danach, was zu einer Unterbrechung eines optimalen Verstanden-worden-Seins geführt hat (wie Kohut dies vorgeschlagen hat), sondern auch, welche Vorstellungen er/sie darüber hat, wie du über ihn denkst oder welche Gefühle du über ihn hast. Stelle dich darauf ein, dass hierbei für dich durchaus unangenehme Dinge angesprochen werden können. Der therapeutische Nutzen wird aber auf jeden Fall die möglichen Risiken übertreffen (Aron, Renik)

    - Habe keine Bedenken, Deinem Patienten mitzuteilen, wie er wohl auf andere wirken kann, wobei du deine eigenen Erfahrungen mit ihm in der analytischen Sitzung zugrunde legen kannst (interpersonelles Feedback nach Ehrenberg, Mitchell)

    - Behalte bei all Deinen Ko-konstruktionen stets im Auge, ob dein/e PatientIn dabei einen therapeutischen Nutzen erfahren kann, der darauf abzielt, ob seine/ihre diversen Symptome geringer werden, er/sie sich wohler fühlen kann etc. Stelle deshalb das klassische analytische Ziel, die Wahrheit über sich selbst herausfinden zu wollen, zurück bzw. verzichte ganz darauf (Renik)

    - Ueberzeuge dich immer wieder von der Nützlichkeit von Enactments für den psychoanalytischen Prozess; sie sind ubiquitär und ihre gemeinsame Erforschung, soweit sie bewusst zugänglich werden können, verspricht einen erheblichen therapeutischen Gewinn

    - Denke daran, dass wenn Du dich selbst im Dialog mit deinem Patienten verändern kannst, dies ihm unweigerlich zugute kommt.

    - Verhalte dich nicht stereotyp freundlich, sondern lasse dich einerseits auf die dir zugeschriebenen Rollen ein und reagiere andererseits spontan und authentisch.

    - Denke daran, dass du in einer nahezu unentwirrbaren Mischung für deinen Patienten sowohl ein neues als auch ein altes «Beziehungsobjekt» darstellst; eine Unterscheidung in neue Objekterfahrung und repetitive Objekterfahrung - wie bei den postkohutianischen Selbstpsychologen - ist deshalb artifiziell

    - Hilf deinem Patienten nicht nur dabei, bessere adaptive Kompromissbildungen zwischen den verschiedenen Konfliktanteilen und der Realität zu finden, sondern wende dich auch den verschiedenen, dissoziativen Selbstbildern zu

    - Versuche mittels der Generierung von neuen Bedeutungszusammenhängen Brücken zwischen den verschiedenen, dissoziativen Selbstbildern zu bauen.

    - Unterlasse angesichts der Multiplizität von Selbstzuständen jeglichen Hinweis auf eine «Reifemoral», die deinem Patienten den Eindruck vermitteln könnte, dass seine Auffassungen, Gefühle und Gedanken kindisch, grandios oder primitiv sein könnten (Aron, Bromberg).

    - Stelle dich darauf ein, dass dein Patient von Zeit zu Zeit die Echtheit deiner Zuwendung testen wird, denn Euer sprachliches Einvernehmen ist zwar wohltuend, aber auch trügerisch. Dein Patient wird also versuchen, dich zu Enactments zu bewegen, in denen du dein «wahres Gesicht» zeigst. Erst im Durcharbeiten dieser Beziehungsanteile kann es zu einer wirklich tragfähigen Beziehung und zu dauerhaften Veränderungen kommen

    - Versuche deine eigenen schwankenden Selbstzustände während der Vorgänge in der «interaktiven Matrix» so zu stabilisieren, dass du dich einigermaßen sicher fühlen und einen potenziellen Raum offen halten kannst, in dem du die Uebertragungen deines Patienten annehmen, aber auch deine eigenen Verletzbarkeiten und Ängste einigermassen in Schach halten kannst

    - Versuche also nicht, nur sichere Bedingungen für deinen Patienten herzustellen, sondern auch für dich selbst einen inneren Raum zu schaffen, in dem du den besten Zugang zu deinen eigenen unbewussten Prozessen bekommen kannst

    Umgang mit Träumen
    - Suche nicht hinter dem manifesten Traum nach dem latenten Inhalt, sondern konzentriere dich auf das Traumnarrativ; betrachte es wie mit einem Vergrößerungsglas, d.h. versuche, alle Nuancen der Geschichte zu elaborieren, den kunstvollen Aufbau des Narrativs nachzuvollziehen und die aufgetretenen Gefühle zu erfassen und zu vertiefen

    - Konzentriere dich statt auf das Latente auf den manifesten Traum und auf die relationalen Faktoren des Traumberichts

    - Betrachte den Traum auch als eine Möglichkeit, dein Verstehen eurer Beziehung von deinem Patienten supervidieren zu lassen

    - Teile (gelegentlich] deinem Patienten deine Gegenübertragungsträume mit und besprich mit ihm die zwischen euch stattfindende Dynamik.

    Relational-analytische Behandlungstechnik:
    -> Der Analytiker kann kein objektiver, außenstehender Beobachter des analytischen Geschehens sein; Analytiker wie Patient senden fortwährend "Cues" aus, von denen beide beeinflusst werden; folglich ist die analytische Situation durch und durch interaktional und relational
    -> Aus diesem Grund lautet die Frage auch nicht: "Wie und wodurch verändern sich die Symptome und Strukturen eines Patienten?" Sondern: "Auf welche Weise werden nicht nur der Patient, sondern auch der Analytiker/Psychotherapeut herausgefordert, anders miteinander umzugehen? Wie können beide ihre sowohl explizit reflektier- und artikulierbaren Erwartungen als auch ihre impliziten Bedürfnisse miteinander in Balance bringen und aushandeln?

    Theorie der Veränderung
    -> Es gibt eine grosse Anzahl an Faktoren, die einen veränderten Umgang zwischen Analytiker und Patienten zur Folge haben, die sich aber nicht eindeutig identifizieren lassen. Sie können am ehesten unter das Konzept der «korrigierenden emotionalen Erfahrung» (Alexander) zusammengefasst werden, das lange Zeit als «Uebertragungsheilung» abgetan wurde. Nur ein Bruchteil dieser emotionalen «Beziehungsvorgänge» wird überhaupt bewusst. Sie sind für jeden Patienten unterschiedlich, deshalb auch nicht planbar und zumeist nur im Nachhinein ansatzweise benennbar.
    Betontes Anderssein als die Eltern der Patienten, aufgesetzte Besorgnis oder übertriebenes Engagement werden vom Patienten zumeist als unauthentisches Verhalten abgelehnt

    -> Die klassische Auffassung, dass Veränderungen im Patienten aufgrund von Einsicht zustande kommen, wird wegen des Ueberwiegens von impliziten, emotionalen Lernprozessen als einer von vielen Mythen der klassischen Psychoanalyse zurückgewiesen. Es ist die Beziehung, die heilt.

    -> Wenngleich auch die therapeutischen gegenüber den analytischen Zielen stets im Auge zu behalten sind, so ähnelt die analytische Reise doch eher einem «Blindflug» (Renik), bei dem allerdings die gemeinsamen Absprachen über mögliche therapeutische Ziele dennoch bedeutsam bleiben


    Intersubjektive Psychotherapie: Postkohutianische Selbstpsychologie nach Stolorow, Orange et al.

    Behandlungspraktisches Vorgehen:
    - Gehe bei der Betrachtung der Uebertragung von einem zweidimensionalen Modell aus: So gibt es zum einen eine entwicklungsmäßige, selbstobjektale oder reparative Dimension der Uebertragung; zum anderen eine wiederholende, erneut inszenierte Dimension der Uebertragung.
    1) Bei der ersten Uebertragungsform wird von dir eine reparative und entwicklungsmäßig neu organisierende Beziehungsform erwartet
    2) bei der zweiten Uebertragungsform wirst du von deinem Patienten in alte pathogene Beziehungsmuster verstrickt, natürlich in der letztendlichen Hoffnung auf einen nunmehr besseren Ausgang (Fosshage)

    - Denke beim zweiten Uebertragungs-Modell daran, dass es nicht ausreicht, lediglich die unbewussten Anteile der konflikthaften Kompromissbildung bewusst zu machen; es ist zusätzlich wichtig, das Versagen der elterlichen Selbstobjekte anzusprechen, die deinem Patienten in seiner Kindheit nicht bei der Bewältigung seiner Konflikte einfühlsam beistehen konnten (Lichtenberg)

    - Orientiere dich bei deinem rekonstruierenden Verständnis unter anderem an sog. Modellszenen (Lichtenberg), die sich häufig Enttäuschungen aufgrund nicht reparierbar erscheinender Unterbrechungen des empathischen Kontakts und/oder Enttäuschungen der elterlichen Idealisierung drehen - hierbei ist egal, ob diese Szenen tatsächlich auf diese Weise stattgefunden naben; wichtig ist vielmehr, dass sie das Erleben deines Patienten organisieren und dementsprechend seine Übertragungskonfigurationen bestimmen. Denn es geht ausschließlich um die subjektive Realität der Aeußerungen deines Patienten und nicht darum, wie es vermutlich «tatsächlich» gewesen sein könnte.

    - Orientiere dich bei deinem Verständnis der Uebertragung an den verschiedenen Motivationssystemen (Lichtenberg, s.u.); denke daran, dass diese sowohl zur Selbstregulierung als auch zur gegenseitigen Regulierung eingesetzt werden und auch, dass eine Motivation auf Kosten einer anderen übermäßig stark gelebt werden kann.

    - Denke stets an die Wichtigkeit vitalisierender Erfahrungen in allen fünf Motivationsbereichen:
    1) Bedürfnis nach psychischer Regulation physiologischer Bedürfnisse,
    2) Bedürfnis nach Bindung,
    3) Bedürfnis nach Selbstbehauptung und Exploration,
    4) Bedürfnis nach sinnlicher Lust sowie zärtlicher Zuwendung und sexueller Erregung,
    5) Bedürfnis nach aversiver Reaktion und/oder Rückzug bzw. Hinwendung zu sich selbst

    - Neben der Empathie spielen ferner auch die Intuition und das schlussfolgernde Denken eine Rolle: Beschränke deshalb deine Wahrnehmungseinstellung nicht allein auf die stellvertretende Introspektion (Lichtenberg)

    - Achte auf nonverbale "Cues" bei dem Erspüren von nonverbalen Interaktionsstrukturen, die manchen Erfahrungen in den verschiedenen Motivationsbereichen zugrunde liegen (Knoblauch)

    - Gehe weiterhin davon aus, dass Unterbrechungen und anschliessende Reparationen für den analytischen Prozess von großer Bedeutung sind

    - Achte im Anschluss an Unterbrechungen darauf, welche wiederholenden Uebertragungen in dieser Phase auftreten, die ebenfalls berücksichtigt werden müssen, bevor das reparative Verständnis stattfinden und zugelassen werden kann

    - Achte darauf, deinen Patienten nicht zum Selbstobjekt für dich zu machen (Köhler)

    - Wichtiger als die optimale Frustration ist die optimale emotionale Resonanz (Bacal)

    - Vertraue darauf, dass mit zunehmender Reifung der Selbstobjektbedürfnisse, die sich hauptsächlich aufgrund der Durcharbeitung der Selbstobjekt-Uebertragungen ergibt, auch die Sorge und Anteilnahme für andere Menschen, das emotionale Mitschwingen in der Perspektivenübernahme zunimmt [besonders wichtig bei pathologischem und malignem Narzissmus!]

    - Versuche aber trotzdem hin und wieder auch ein objektzentriertes Zuhören, d.h. sprich an, wie ein bestimmtes Gegenüber deines Patienten, aber auch du selbst, deinen Patienten mit bestimmten Handlungen und Persönlichkeitsaspekten erlebt (Fosshage)

    Umgang mit Träumen:
    - Richte bei jedem Traum deine Aufmerksamkeit auf (im Wachbewusstsein) unterdrückte Selbstobjektbedürfnisse

    - Betrachte das Träumen als eine affektiv-kognitiv organisierende Erfahrung, die in einem Kontinuum mit dem Wacherleben steht, aber auch oft davon abweichen kann

    - Bleibe so nahe am Erleben des Träumers wie nur möglich und versetze dich empathisch in seine Traumwelt

    - Frage deinen Patienten nach seinem Erleben - aber nicht in offener Form, wie z.B. «Was fällt Ihnen zu Ihrem Traum ein?», sondern ganz konkret und fokussiert auf sein Erleben bezogen (z.B. «Wie war genau Ihr Gefühl, als X den Raum betrat?»). Der Patient spürt hierdurch auch, dass du sein Traumerleben ernst nimmst und dass seine Gefühle dir etwas bedeuten

    - Unternimm keinen Versuch, die Traumbilder deines Patienten in eine Bedeutung zu übersetzen oder gar mit einem theoretischen Begriff zusammenzufassen; bleib vielmehr bei dem metaphorischen und thematischen Inhalt des Traums; frag auch nicht nach Assoziationen zu einzelnen Elementen des Traums, denn dieser ist ein sinnvolles Ganzes


    Die an Kleinkindforschung orientierte Psychoanalyse - Stern, Lichtenberg, Dornes

    - Das therapeutische Geschehen ist gekennzeichnet durch eine Abfolge von Gegenwartsmomenten im Sinne von Daniel Stern, deren Phänomenologie von zentraler Bedeutung ist.

    - Mache Dir beim Folgenden aber dennoch klar, dass es bei der Beachtung von Gegenwartsmomenten nicht um eine völlig andere Technik geht.

    - Vielmehr kommt es bei der Beachtung von Gegenwartsmomenten zu einem Perspektivenwechsel, der v.a. darin besteht, diese als Grundeinheiten der Erforschung des psychotherapeutischen Prozesses zu betrachten; sämtliche sprachlichen Abstraktionen wie Verbalisiereungen und Deutungen können aus ihnen hergeleitet werden.

    - Stelle also die herkömmliche Vorgehensweise, bei der es um das Knüpfen von Verbindungen zwischen scheinbar nicht miteinander zu tun habenden Erfahrungen, die auch zeitlich weit auseinanderliegen können, zurück und lasse Dich selbst dann nicht von der Beachtung von Gegenwartsmomenten abbringen, wenn Dein Patient zwar für einen Augenblick bei einem Gefühl oder Bild verweilt, aber dann sofort in seinem Assoziationsnetzwerk nach weiteren Bedeutungen sucht, die ihn vom jeweiligen Gegenwartsmoment wegführen

    - Sondern bezeuge deinem Patienten dein großes Interesse an Gegenwartsmomenten

    - Denke daran, dass bei allen Gegenwartsmomenten vor allem der nonverbale Bereich wichtig wird: wie z.B. Veränderung der Körperhaltung, Atmung, Tonfall, Festigkeit der Stimme

    - Mach dir deshalb bewusst, dass du deine bisherigen Auffassungen über körperliches Agieren revidieren musst

    - Achte besonders darauf, wenn aus einem Gegenwartsmoment ein Jetzt-Moment wird, der vormals häufig als ein «Agieren des Patienten» unerwünscht war

    - Reagiere auf einen Jetzt-Moment deshalb auch nicht mit der gelernten analytischen Technik (z.B. «Wie fühlt sich das jetzt für Sie an?», «Können Sie sagen, was Ihnen dazu einfällt?», «Mhm»), sondern sei in diesem denkwürdigen Augenblick authentisch

    - Lass somit einen Moment der Begegnung zwischen euch beiden zu

    - Konzentriere Dich auf das gegenwärtige Erleben der Begegnung mit deinem Patienten

    - Vergiss deshalb gelernte Theorien, aber auch die Erinnerung an die vergangenen Sitzungen, denn mit den daraus resultierenden Erwartungen und Voraus-Urteilen kannst du dich nicht achtsam genug auf das im gegenwärtigen Augenblick stattfindende Erleben einstellen

    - Stelle dich somit über längere Phasen der analytischen Sitzung auf ein «moving along» ein, bei dem du zu spüren versuchst, was in deinem Patienten vor sich geht, was in dir und was zwischen euch beiden gefühlsmäßig abläuft, ohne dies mit verbalen Interventionen zu unterbrechen

    - Lass dich von einem plötzlichen Gegenwartsmoment entsprechend überraschen; d.h. reagiere authentisch und nicht mittels eines Rückgriffs auf gelernte Routinen oder gar Konzepte

    - Sprich bei einem Jetzt-Moment das Aufbrechen des gewohnten impliziten Beziehungswissens auf keinen Fall mit einer herkömmlichen Uebertragungsdeutung an

    - Denke daran, dass in einem ungleich stärkeren Umfang als dies bei den anderen psychoanalytischen Richtungen angenommen wird, die verändernde Kraft mittels eurer Beziehungsregulierung erfolgt

    - Deine einfühlsame, achtsame, von möglichst wenig Vorauswissen geprägte therapeutische Haltung, dein Mut, authentisch und ganz auf deinen Patienten eingestellt zu reagieren, vermittelt diesem eine ganz neue, noch niemals erfahrene Art des mit einem anderen Menschen Zusammenseins

    - Mach dir bewusst, dass die wichtigsten Kommunikationen zwischen deinem Patienten und dir nicht die verbal semantischen Erzählungen sind, sondern die verkörperten Ausdrucksmodi und die Vitalitätskonturen

    - Mach dir bewusst, dass alle deine Äußerungen, also auch deine «Hms» und «Ajas» eine Vitalitätsdynamik beinhalten, die z.B. eine absteigende oder aufsteigende Tonhöhe aufweisen

    - Gib deinem Patienten die Gelegenheit, seinen Leib sprechen zu lassen

    - Betrachte leibliche Ausdrucksphänomene auf keinen Fall als minderwertiges Agieren, das umgehend verwörtert werden muss, sondern stimme dich in diese körperlichen Enactments ein, sofern sie dir bewusst werden

    - Warte mit Deutungen leiblicher Phänomene deshalb zunächst ab

    - Konzentriere dich stattdessen auf die Artikulationen der Körpersprache deines Patienten und ermögliche ihnen einen «Spielraum» (Heisterkamp)

    - Leibliche Erlebnis- und Handlungsformen drücken frühe prototypische Lebenserfahrungen aus

    - Lasse dich nicht davon irritieren, dass die Mimik und Gestik mancher Patienten (z.B. mit einem unsicher-vermeidenden Bindungsstil) wie versteinert oder ausdruckslos wirken, denn über Körperhaltung und Stimme drücken sie dennoch Beziehungserfahrungen aus

    - Denke ebenfalls daran, dass auch von dir permanent verkörperte Handlungsangebote ausgehen, z.B. im Rhythmus und der Prosodie deiner Stimme, im Räuspern, Hin- und Herbewegen usw.

    - Lasse dich im vorsymbolischen Erfahrungsbereich als Objekt verwenden

    - Achte hierbei besonders auf eigene motorische, vegetative und affektive Befindlichkeiten

    - Setze hierbei deinen eigenen Körper als Resonanzraum ein

    - Achte beim Aufbau neuer Selbst- Objekt- und Interaktionsrepräsentanzen v.a. auf das Kern-Selbst deines Patienten, das sich in der Regel viel zu wenig als Urheber seiner Handlungen erleben kann

    - Achte bei Verwörterungen v.a. auf vitalisierende Interventionen, die einen "Energie-Austausch" ermöglichen

    - Verknüpfe sensomotorische Erfahrungen mit Bild- und Wortvorstellungen; bereite damit bildhafte wie wortsprachliche Repräsentanzenbildung vor

    - Verwende lebendige und kreative Metaphern, die sich aus dem gefühlten Hier und Jetzt ergeben



    Die klassische Bindungstheorie: John Bowlby, Mary Ainsworth et al.

    Klinische Metaphern und Konstrukte
    -> Bei einer sicheren Bindungsqualität B («balanced») kann ein Kind aufgrund seines Vertrauens in die elterliche Zuverlässigkeit seine positiven und negativen Gefühle zeigen und es herrscht eine gute Balance zwischen Explorations- und Bindungsverhalten vor. Die Trennung von der Mutter stresst das Kind durchaus, so dass es möglicherweise zu weinen beginnt; bei der Wiedervereinigung lässt es sich aber schnell wieder von der Mutter beruhigen.

    -> Bei einer unsicher-vermeidenden Bindungsqualität A («avoiding») hat das Kind die Erfahrung gemacht, dass es zurückgewiesen wird, wenn es die Bindungsfigur benötigt oder negative Gefühle äussert. Die vermeidenden Verhaltensweisen haben die Funktion, die deutlich eingeschränkte Nähe zur Bindungsperson dennoch aufrechtzuerhalten; aus diesem Grund müssen allzu deutliche Anzeichen von Kummer, Traurigkeit und Stress während der Trennung von der Bezugsperson unterdrückt werden. Das Explorationsverhalten ist auf Kosten des Bindungsverhaltens überaktiviert.

    -> Ein Kind mit unsicher-ambivalenter Bindungsqualität C ("crying"), zeigt hingegen nur ein eingeschränktes Explorationsverhalten, da sein Bindungsverhalten überaktiviert ist. Es äussert Wut, Angst oder passive, hilflose Strategien und schwankt bei der Wiedervereinigung zwischen ärgerlichem und anklammerndem Verhalten, weil es vermutlich keine konsistenten Erfahrungen von Zuverlässigkeit der Bindungsfigur gemacht hat

    -> Als Zusatzkategorie kann noch eine desorientierte/desorganisierte Bindungsqualität D (»disorganized») vergeben werden, wenn kein konsistenter Bindungsstil auffindbar ist. Das Kind zeigt dabei unvereinbare Verhaltensweisen wie z.B. stereotype Bewegungen nach Aufsuchen von Nähe, Phasen der Starrheit (sog. «freezing») und Ausdruck von Angst gegenüber einem Elternteil.
    Diese Bindungsqualität korreliert am höchsten mit psychischen Störungen

    -> Es gibt somit ein primäres und autonomes Bindungsverhalten; es entsteht aufgrund der Reziprozität des Schutz suchenden (Klein-)Kindes und des fürsorglichen Erwachsenen
    -> Das Bindungsverhalten manifestiert sich überwiegend in Anklammern, Nachfolgen, Schreien, Saugen und Lächeln
    -> Ziel der Bindung ist die (Wieder-) Herstellung von Nähe zur Pflegeperson, um Sicherheit zu erleben bzw. um Schutz vor drohenden Gefahren, wie z.B. Dunkelheit, zu erhalten
    -> Bindung und Sexualität sind demnach als Systeme strikt voneinander zu trennen [! M.F.]
    -> Eltern haben ein angeborenes Wissen darüber, wie sie die Bindungsverhaltensweisen ihres Kindes erkennen können
    -> Insbesondere ist elterliche Feinfühligkeit, auf die kindlichen Bindungssignale prompt und angemessen zu reagieren, von großer Bedeutung
    -> Das Ziel des Bindungsverhaltenssystems ist erreicht, wenn Schutz und Sicherheit als «gefühlte Sicherheit» realisiert werden können
    -> Bindungspersonen stellen einen körperlichen und emotionalen sicheren Hafen bereit und dienen als sichere Basis, von der aus, ein Kind sein explorierendes Verhalten starten kann

    Behandlungspraktisches Vorgehen:
    - Sei für deinen Patienten vor allem eine «sichere Basis» (Ainsworth); bedenke, dass vor allem diese Erfahrung deinen Patienten ermutigt, sich die verstörenden und dunklen Seiten seines Lebens zu vergegenwärtigen und genauer zu explorieren

    - Dabei stelltst du keineswegs per se eine sichere Basis für deinen Patienten dar, sondern du musst dich immer wieder darum bemühen. Zu den Bedingungen einer sicheren Basis gehören neben dem pünktlichen Einhalten der Sitzungstermine, der rechtzeitigen Bekanntgabe von Ferienterminen, keinen allzu langen Unterbrechungen, dem ungestörten Praxisraum (z.B. kein Telefon in der Praxis, Praxis von Privaträumen getrennt], vor allem emotionale Resonanz und Verfügbarkeit, Wärme, Empathie, Taktgefühl, Zurückhaltung bei Wertungen und eine gute Reflexion des neurotischen Anteils deiner Gegenübertragung

    - Denke auch daran, dass deine Aeusserungen für deinen Patienten verständlich und nachvollziehbar sein sollten; vermeide also jeglichen Fachjargon, kryptische, unklare oder zu lange Formulierungen.
    Vergewissere dich, dass dein Patient deine Aeußerung verstanden hat, falls er sich aus Stolz, Vermeidung von Abhängigkeits- oder Unterlegenheitsgefühlen nicht nachzufragen traut.

    - Vor allem aber ist deine spürbare gefühlsmäßige Präsenz von großer Wichtigkeit. Längere Schweigepausen, um die Abkömmlinge unbewusster Phantasien in den Assoziationen deines Patienten mit gleichschwebender Aufmerksamkeit entdecken zu können, vertragen nur bindungssichere Patienten gut; für Bindungsunsichere ist längeres Schweigen häufig der Hauptgrund für Unzufriedenheit bis hin zum Abbruch der Therapie

    - Stelle dich darauf ein, dass die Herstellung einer sicheren Basis kein Entweder-oder-Vorgang ist, sondern mehr oder weniger gut gelingen kann

    - Patienten, die noch nie in ihrem Leben eine sichere Basis erlebt haben, stellen dich dabei vor die größten Schwierigkeiten; denn sie entwerten immer wieder deine Äußerungen, lassen Termine ausfallen, sind äußerst misstrauisch oder verlangen intellektuelle Erklärungen für deine Angebote

    - Lasse dich von dem jeweils aktivierten Bindungssystem deines Patienten ansprechen und in deiner Vorgehensweise leiten

    - Denke daran, dass eine Exploration der Wünsche, Aengste und Abwehrformen erst dann stattfinden kann, wenn sich Dein Patient - v.a. wenn er ein unsicher-distanziertes Bindungsmuster aufweist - sicher genug fühlt

    - Berücksichtige aber auch, dass es Patienten mit bindunsgvermeidendem Muster gibt, die auf ein Zuviel an emotionaler Nähe mit Rückzug reagieren

    - Stelle dich deshalb darauf ein, dass Patienten je nach Bindungsmuster deine emotionalen Angebote unterschiedlich erleben; verhalte dich deshalb flexibel im Umgang mit den Nähe- und Distanzwünschen deiner jeweiligen Patienten und ebenso in Hinblick auf die Gestaltung des Settings (Sitzen, Liegen, Stundenfrequenz)

    - Unsicher-distanzierte Patienten z.B. können das Liegen als eine Versuchungssituation erleben und als eine Aufforderung missverstehen, ihre unterdrückten Bindungswünsche aktivieren zu sollen und sich deshalb heftig dagegen wehren

    - Missverstehe dies aber nicht als einen psychodynamischen Widerstand, sondern konzeptualisiere die Angst vor Nähe und die Aversion, sich gefühlsmäßig zu öffnen als ein früh erfolgtes Erwartungslernen, das im impliziten Gedächtnis kodiert ist

    - Widerstandsdeutungen würden deshalb auf ein völliges Unverständnis stoßen

    - Gehe aber bei Patienten mit einem unsicher-distanzierten Bindungsstil davon aus, dass ihr fast zwanghaftes Bemühen um Selbstständigkeit eine aus tiefer Not entstandene adaptive Strategie ist, die in ihrer (Klein-) Kindheit ein Minimum an Schutz gebender Nähe ermöglicht hat

    - Und denke bei Patienten mit einem unsicher-verstrickten Bindungsstil daran, dass ihr forderndes und unersättlich wirkendes Verhalten ebenfalls eine adaptive Strategie ist, von deiner Fürsorge soviel wie nur möglich in so wenig Zeit wie möglich zu erhalten

    - Achte darauf, dass Patienten mit unsicherer Bindung sehr schnell in deinem Gesicht und ebenso in deinem (zu langen) Schweigen Anzeichen von Ablehnung, Missbilligung oder gar Verachtung wahrnehmen, die Rückzug oder Flucht nach vorne (z.B. in Form von Spott, Entwertung, Negativismus oder Anklammerung) bedingen

    - Weise den Patienten behutsam darauf hin, dass seine Wahrnehmungen deiner Person durch sein aktiviertes Bindungssystem ausgelöst sein können

    - Mache Dir aber auch stets bewusst, dass jegliche Art von Uneinfühlsamkeit von deinem Patienten sofort registriert und entsprechend seinem Bindungssystem verarbeitet wird

    - Da die Ursprünge der Bindungsmuster die damit einhergehenden Verleugnungen und Dissoziationen bei einem unsicheren Bindungsstil im Präverbalen wurzeln, solltest du dich keineswegs nur auf die semantischen Inhalte der Narrative deines Patienten verlassen

    - Konzentriere dich deshalb auch auf die nonverbalen Mitteilungen deines Patienten, die im verbalen Subtext, in der Prosodie seiner Aeußerungen, seiner Körpersprache zum Ausdruck kommen

    - Denke daran, dass nicht nur bei Patienten mit einem ungelösten Trauma (U-Kategorie) Beeinträchtigungen der Bindungsfähigkeit vorliegen, sondern dass auch als sicher gebunden eingeschätze Menschen ungelöste Traumatisierungen aufweisen können, die vom alltäglichen Erleben dissoziiert sind (kontinuierliche Beziehungstraumata wie z.B. ein Uebermaß an erfahrener Parentifizierung); lasse dich also nicht allzu sehr von kategorialen Bindungskategorien leiten

    - Derartige Dissoziationen aufgrund unbewältigter Traumatisierungen zeigen sich z.B. in inkohärentem Sprechen oder langen Schweigepausen

    - Generell ist es wichtig, dass du deinen Patienten zwischendurch immer wieder darum bittest, seine Wahrnehmung von sich selbst und von seinen gegenwärtigen Bezugspersonen einschliesslich deiner Person dahingehend zu überprüfen, inwieweit sie auf die mangelhafte Einfühlung seiner Eltern in seine Bindungsbedürfnisse zurückgehen.
    Vermeide es aber auf jeden Fall, sie auf unbewusste Phantasien zurückzuführen, denn dies würde den Patienten retraumatisieren. Hilf ihm dabei, falls er seine Eltern oder andere frühe Bezugspersonen immer noch in Schutz nehmen, entschuldigen oder das Gewesene verharmlosen will, dies als Abwehr zu verstehen, die wegen der Aufrechterhaltung der Bindung ursprünglich lebensnotwendig gewesen war

    - Mache Dir bewusst, dass die Fähigkeit, im Verlauf der Therapie eine «narrative Kompetenz» zu entwickeln, seine Lebensgeschichte kohärent erzählen zu können, wozu auch gehört, verzerrte oder fehlerhaft idealisierte biographische Narrative dekonstruieren zu können und damit abgespaltene und unzulängliche Selbstgefühle zu überwinden, zu den wichtigsten Errungenschaften der bindungsorientierten Psychotherapie gehört


    MENTALISIEREN [v.a. bei strukturschwachen PatientInnen]: Die zeitgenössische Bindungstheorie: Peter Fonagy, Mary Target et al.

    Behandlungspraktisches Vorgehen:
    - Achte bei deinem Patienten auf strukturelle Beeinträchtiugungen seiner Fähigkeit, zu mentalisieren; diese können z.B. darin bestehen, dass er Schwierigkeiten damit hat, sein eigenes Verhalten oder dasjenige anderer Menschen in einen Zusammenhang mit inneren Absichten, Bedürfnissen und Gefühlszuständen zu bringen.
    Schwierigkeiten können aber auch darin bestehen, dass er von der Richtigkeit seiner Ansichten absolut überzeugt ist und keine andere Auffassung gelten lässt oder dass er eine Identität zwischen seinen Bedürfnissen und Absichten und denen wichtiger Anderer, wie z.B. auch Dir, unterstellt

    - Voraussetzung für das Mentalisieren ist, dass sich dein Patient einigermassen sicher fühlt

    - Achte darauf, jeweils nur kurze Pausen im Gesprächsfluss entstehen zu lassen, weil sich sonst dein Patient mit seiner nichtmentalisierten innern Welt allein gelassen und sich dem "Chaos" miteinander unverbundener Vorstellungen und Erinnerungen ausgeliefert fühlt.

    - Bedenke, dass es deshalb für deinen Patienten abträglich ist, wenn Du ihn frei assoziieren lässt;
    stattdessen wäre es besser, mit ihm eher im Stil eines alltägssprachlichen Dialogs zu kommunizieren, bei dem aber auch genügend Zeit für das Nachdenken und somit entsprechende Pausen im Redefluss möglich werden

    - Mentalisierende Vorgehensweisen sind besonders bei Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung, mit sozialen und interpersonalen Defiziten und mit somatisierenden Störungen angezeigt; aber auch Patienten mit einer besser entwickelten Ichstruktur können in manchen Konfliktfeldern Schwierigkeiten aufweisen, sich ihrer eigenen sowie fremder Gedanken und Gefühle explizit und implizit bewusst zu werden; auch sie können vorübergehend in den Äquivalenz- oder den Als-ob-Modus geraten, vor allem wenn bindungsrelevante Aengste aktualisiert werden

    - Generell ist bei der mentalisierenden Vorgehensweise wichtig, dass du deinem Patienten nicht den Eindruck vermittelst, dass du der Experte für seine innere Welt bist. Vermeide deshalb, eine hierarchisch höher gestellte Haltung gegenüber deinem Patienten anzunehmen, sondern frage immer wieder im Sinne einer forschenden Grundhaltung nach. Denn tatsächlich kannst du selbst keineswegs die mentalen Zustände deines Patienten von vornherein kennen; sie sollten deshalb zunächst für dich undurchsichtig sein, selbst wenn du manchmal glaubst, bereits alle wesentlichen psychodynamischen und psychogenetischen Zusammenhänge zu wissen oder zu erahnen.
    Denke also daran, dass vermeintliche «Allwissenheit» ein prämentalisierender Denkmodus ist.

    - Unterbrich den Redefluss deines Patienten vor allem immer dann, wenn du den Eindruck bekommst, dass es sich dabei um ein Pseudo-Mentalisieren handelt, d.h. um ein Reden, bei dem wie im Als-ob-ModuS keine Verbindung zwischen der inneren Welt und der äußeren Realität besteht

    - Lass deinen Patienten an deinen Ueberlegungen teilhaben, indem du öfters laut denkst und dabei auch das Vorläufige deiner Gedanken betonst

    - Konzentriere dich auf die innere Gefühlswelt deines Patienten, die gerade aktuell ist; beziehe dich also nicht auf Verhaltensweisen, aber auch nicht auf Gefühlszustände in der Vergangenheit, die für mentalisierungsschwache Personen zu abstrakt bleiben

    - Differenziere zunächst in den Aeußerungen deines Patienten die nicht-mentalisierenden von den mentalisierenden Aeußerungen; drücke deine Anerkennung bei denjenigen Aeußerungen aus, bei denen dein Patient mentalisiert, sich z.B. über die Gefühle und Absichten anderer Menschen Gedanken macht, statt nur von deren sichtbarem Verhalten auszugehen; versehe andererseits nicht-mentalisierende Aeußerungen deines Patienten mit einem Fragezeichen, so dass er auf diese zu achten beginnt

    - Hinterfrage nicht-mentalisierende Aeußerungen, indem du alternative Deutungen der Geschehnisse vorschlägst («Sie sagen, dass ihr Gegenüber Sie verächtlich angeschaut hat. Könnte es sein, dass er mit seinem Gesichtsausdruck Erstaunen und Anerkennung zum Ausdruck bringen wollte?»)

    - Gehe zwischendurch immer wieder empathisch auf die bislang nicht verwörterten Affekte deines Patienten ein, benenne sie und versuche herauszufinden, welche Anlässe und Vorstellungen zu ihnen geführt haben können

    - Wenn du den Eindruck bekommst, dass dein Patient von unmentalisierten Vorannahmen ausgeht, die wie eine plötzliche Verstimmung bei ihm auftauchen können, benütze die sog. «Stopp - nicht weiter!» - Konfrontationstechnik. Damit hältst du das Gespräch wie einen Filmausschnitt an und ermutigst deinen Patienten dazu, dieses «Standbild» hinsichtlich des aktuellen Gefühlszustands und der zugrunde liegenden mentalen Vorgänge zu erkunden

    - Denke immer daran, dass ein Patient, sofern er sich im teleologischen Modus befindet, deinem konkreten Verhalten (wie z.B. ein um einige Sekunden verzögertes Oeffnen der Praxistür) eine übermässig starke Bedeutung zuschreibt, die Du - nach erfolgter markierender Spiegelung - anschließend hinterfragen solltest

    - Neben dem aktiven Nachfragen ist es wichtig, immer wieder alternative Sichtweisen auf das Problem zu betonen («Sie hatten den Eindruck, dass ich Sie ablehne, weil ich einen Moment lang geschwiegen habe; könnte es auch andere Gründe für mein Schweigen geben?»)

    - Mach dir bewusst, dass deine Bemühungen, einem Patienten bestimmte Gefühle aufzuzeigen, bei ihm nichts bewirken können, wenn er sich im Als-ob-Modus befindet, in dem er seine Vorstellungswelt von der äußeren Realität abgekoppelt hat

    - Lasse erkennen, wenn deine Mentalisierungsbemühungen nicht zutreffend waren

    - Lasse den Patienten an deinen Ueberlegungen teilnehmen, soweit sie die Interaktionen mit ihm betreffen

    - Vermeide Zuschreibungen mentaler Zustände, die auf theoretischen Konzepten beruhen («vermutlich mussten Sie sich für Ihren Triumph bestrafen»)

    - Fordere deinen Patienten nicht dazu auf, zu bestimmten Themen frei zu assoziieren («Können wir uns Ihre Phantasien dazu noch anschauen»), sondern bitte ihn stattdessen darum, über einen konkreten Beweggrund nachzudenken («Was könnte der Grund dafür gewesen sein, dass Ihnen X so unsympathisch erschien?»). Unmentalisierte Erinnerungsbruchstücke sind bei diesen Patienten weitgehend unzusammenhängend, sie ergeben deshalb auch kein kohärentes Ganzes oder einen vorbewussten «roten Faden» und würden deshalb für ihn keinen Sinn ergeben

    - Vermeide es, dem Patienten deine Überlegungen und Ideen aufzudrängen, denn damit würdest du dem Mentalisieren buchstäblich den Garaus bereiten

    - Gehe vorsichtig mit dem Gebrauch von Metaphern um, es sei denn, der Patient findet selbst welche; denn Metaphern können bei mentalisierungsschwachen Patienten auf völliges Unverständnis stossen, weil sie Schwierigkeiten damit haben, ein Erleben aus verschiedenen Perspektiven an oder Seinsbereichen zu betrachten

    - Bevorzuge insgesamt ein relativ strukturiertes und supportives Vorgehen, das überwiegend - aber nicht ausschließlich - im Hier und Jetzt mit deinem Patienten bleibt

    - Auch wenn du selbst bemerkst, dass dir die mentalisierende Vorgehensweise leichter fällt, wenn dich nicht allzu starke Gefühle bewegen, versuche doch auch immer wieder intensivere Gefühle zwischen dem Patienten und dir entstehen zu lassen, was am ehesten gelingt, wenn die Beziehung zwischen euch beiden angesprochen wird. Denn diese ist gleichsam der Lackmustest für das Mentalisierenkönnen

    - Insbesondere wenn dein Patient versucht, seine abgespaltenen Selbstaspekte per Externalisierung und projektiver Identifizierung bei Dir unterzubringen, ist es wichtig, dein fast zwangsläufig auftretendes Agieren gut zu verstehen, um das Mentalisieren nicht zu unterbrechen

    - Erläutere deinem Patienten anhand von Beispielen die Grundzüge der Uebertragung, weise auf Uebereinstimmungen von Interaktionsmustern zwischen dir und deinem Patienten sowie ausserhalb der Analyse hin; bestehe aber nicht auf deiner Sichtweise, sondern suche nach Gründen für die eventuelle Nichtübereinstimmung.


    Anerkennung und Kreditierung als wichtigste Merkmale der Narzissmus-Psychotherapie

    Quellen für den folgenden Abschnitt:
    - Boothe B, Grimmer B (2005). Die therapeutische Beziehung aus psychoanalytischer Sicht. In: Rössler W. (Hrsg) Die therapeutische Beziehung. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio, S 37–58
    - Boothe B, Heigl-Evers A (1996) Psychoanalyse der frühen weiblichen Entwicklung. Ruprecht, München
    - Boothe B, Hermann M-L (2011) Beziehungen, die Mut machen: Kreditierung in der Psychotherapie mit Aelteren. Psychotherapie Alter 8:203–216
    - Hermann, Marie-Luise, Dürler, Nicole, Rohrer, Gila, Boothe, Brigitte (2013). Beziehungs- und Kommunikationskonzept der Kreditierung. In: Der Psychotherapeut 58, S.56–62

    - Grimmer, Bernhard (2006). Psychotherapeutisches Handeln zwischen Zumuten und Mut machen - Das Beziehungs- und Kommunikationskonzept der Kreditierung. Kohlhammer, Stuttgart


    Wirkfaktoren der therapeutischen Beziehung

    "Dass die allgemeinen, allen Therapierichtungen gemeinsamen Faktoren wie Empathie, Wärme und v.a. die Qualität der therapeutischen Beziehung einen stärkeren Einfluss auf den Therapieerfolg haben als die spezifische Technik, wurde vielfach repliziert (z.B. Lambert u. Barley 2008)" (Hermann et al. 2013 S.56.

    Modell Kreditierung/Anerkennung: zutrauen und zumuten

    Das Beziehungs- und Kommunikationskonzept der Kreditierung beschreibt zunächst eine elterliche Haltung, dem Kind zukünftige Fähigkeiten und Entwicklungspotenziale zuzuschreiben. Sie vermittelt dem Kind, was die 3-fache Bedeutung des englischen „to credit“ enthält (Boothe u. Heigl-Evers 1996 S.133):
  • jemanden anerkennen
  • ihm etwas zutrauen und
  • Glauben schenken.

    Diskreditierung bezeichnet negative Zuschreibungen oder das Absprechen von Fähigkeiten und Entwicklungsmöglichkeiten mit entwicklungshemmender und entmutigender Wirkung.
    Grimmer (2006) sowie Boothe u. Grimmer (2005) übertrugen das Modell auf die therapeutische Beziehung, basierend auf Bezügen zur Uebertragungs- und Arbeitsbeziehung, der Bindungs- und Objektbeziehungstheorie sowie Befunden zur Eltern-Kind-Kommunikation.

    (...) Ein Patient sucht therapeutische Hilfe in einer Situation subjektiver Schwäche und mit geringem Vertrauen in eigene Problemlösefähigkeiten. Er erhofft sich vom professionellen Helfer „Kredit“ für Veränderungen und inneres Wachstum.
    Kann der Therapeut ihm zu Beginn Zutrauen in seine Fähigkeiten und sein Entwicklungspotenzial zuschreiben, trägt dies als Erwartungseffekt zu einem erfolgreichen Verlauf bei (Rudolf 1991 S.218).
    "Ein Patient erhofft sich vom psychotherapeutischen Helfer „Kredit“ für Veränderungen und inneres Wachstum, indem dieser ihm zu Beginn Zutrauen in seine Fähigkeiten und sein Entwicklungspotenzial zuschreibt.
    Für ein tragfähiges Arbeitsbündnis muss jedoch auch der Patient den Therapeuten als hilfreiche, vertrauenswürdige Person und kompetenten Begleiter besetzen können. Das initiale Aushandeln des therapeutischen Kredits entscheidet so über das Zustandekommen eines gegenseitigen Vertrauensvorschusses als Grundlage des Arbeitsbündnisses." (Hermann et al. 2013 S.56.
    Im Laufe der Therapie soll der Patient Mut und Selbstvertrauen in herausfordernde Schritte der Selbstexploration investieren (Bowlby 1988). Mit einem kreditierenden Anderen wird er dabei in seinem Akteur- statt Opferstatus gestärkt (Boothe u. Hermann 2011, Grimmer 2006). Neben der impliziten kreditierenden Haltung ermittelte Grimmer (2006) in Therapietranskripten mithilfe der Konversationsanalyse explizite Formen des Kreditierungshandelns. Darin wird der Patient in Bezug auf ein bestimmtes Therapieziel als eine entwicklungsfähige und kompetente Person explizit anerkannt.

    In der Praxis ist die Wahrnehmung eines inneren Maßes für das aktuell Notwendige und Zumutbare der therapeutischen Interventionen ein intuitiver Vorgang der Einfühlung und unbewussten Abstimmung. Unproduktiv sind anhaltende Unterforderung und Schonung der Abwehr bzw. Ueberforderung und Intensivierung der Abwehr. Dazwischen liegt ein Entwicklungsbereich, in dem das Zumuten und Zutrauen auf eine Bereitschaft trifft, etwas Neues psychisch aufzunehmen und zu wagen. Das Bewusstsein für die Formen des „Kredits“, die Therapeut und Patient einander und sich selbst geben, der gewährt und verspielt werden kann, wird hier als Orientierungshilfe und „Navigationslandkarte“ vorgeschlagen.

    Mit dem Fokus auf Kreditierungsgeschehen lässt sich der initiale Aushandlungsprozess wie folgt betrachten:
  • Welche Defizite und welcher Leidensdruck führen die Patientin zu mir (Selbstdiskreditierung)?
  • Mit welchen Ressourcen und Entwicklungspotenzialen präsentiert sie sich (Selbstkreditierung)?
  • Was traue ich der Patientin zu? Werde ich ihr etwas zumuten können, oder verlangt sie Schonung? Testet die Patientin auch mein Potenzial, sie verstehen und hilfreich sein zu können? [Interaktionelle (Dis-)Kreditierungen]?
  • Kann ich den Fremd(dis)kreditierungen dritter Personen Rollen oder Uebertragungsangebote entnehmen?
  • Passen die Erwartungen der Patientin an die Therapie zu meinem Angebot (Pakt, „matching“)?
    (Hermann et al. 2013 S.61)

    Literatur:
    Boothe B, Grimmer B (2005). Die therapeutische Beziehung aus psychoanalytischer Sicht. In: Rössler W. (Hrsg) Die therapeutische Beziehung. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokio, S 37–58
    Boothe B, Heigl-Evers A (1996) Psychoanalyse der frühen weiblichen Entwicklung. Ruprecht, München
    Boothe B, Hermann M-L (2011) Beziehungen, die Mut machen: Kreditierung in der Psychotherapie mit Aelteren. Psychotherapie Alter 8:203–216
    Bordin ES (1976) The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychother Theory Res Pract Train 16:252–260
    Bowlby J (1988) Attachment, communication, and the therapeutic process. In: Bowlby J (Hrsg) A secure base. Clinical applications of attachment theory. Routledge, London, S 137–157
    Brandestini V, Hermann M-L (2010) Wie erklären Psychoanalytiker Patienten, was psychoanalytische Psychotherapie ist? Psychother Soz Wiss12:43–77
    Deserno H (2000) Arbeitsbündnis. In: Mertens W, Waldvogel B (Hrsg) Handbuch psychoanalytischer Grundbegriffe. Kohlhammer, Stuttgart, S 73–78
    Dürler N (2010) Kreditierung in Abklärungsgesprächen der Patientin Elsa D. Unveröffentlichte Lizenziatsarbeit, Psychologisches Institut, Universität Zürich, Zürich
    Freud S (1937c) Die endliche und die unendliche Analyse. In: Gesammelte Werke, Bd XVI, Fischer, Frankfurt a. M., S 57–99
    Greenson R (2000) Technik und Praxis der Psychoanalyse, 8. Aufl. Klett-Cotta, Stuttgart
    Grimmer B (2006) Psychotherapeutisches Handeln zwischen Mut machen und Zumuten. Das Beziehungs- und Kommunikationskonzept der Kreditierung. Kohlhammer, Stuttgart
    Hermann M-L (2009) Was im Leben zählt: Kreditierung und Selbstkreditierung alter Menschen im lebensgeschichtlichen Interview. Lang, Bern
    Hill C, Knox S (2009) Processing the therapeutic relationship. Psychother Res 19:13–29
    Horvath AO (2005) The therapeutic relationship: research and theory. An introduction to the Special Issue. Psychother Res 15:3–7


    V. 'Dialektische Psychotherapie' (DP) und 'Psychotherapie-Wissenschaft' (PTW)

    Dialektische Psychotherapie: ein integratives Modell bestehend aus psychodynamischen und systemischen Konzepten und Methoden

    Konzepte und Wirkfaktoren gelingender Psychotherapie im "Zeitalter des Narzissmus"

    Wenn ich jetzt im folgenden klinische Konzepte skizziere, sind diese immer in einem politischen und gesellschaftlichen Gesamtkontext zu verstehen (vgl. Kapitel 2 und 3 in diesem Buch), wo es darum geht, dem Einzelnen, und sei er/sie noch so nonkonform bzw. "krank", seine/ihre Würde zur&ul;ckzugeben.
    Statt das Individuum therapeutisch in die Norm zu pressen geht es vielmehr darum, den Symptomen und der Andersartigkeit einen Sinn zur¨ckzugeben und ein lebenswertes Leben zu ermöglichen, in der Tendenz eher ausserhalb des langweiligen Mainstreams in selber gewählten Wohn- und Arbeitsformen.
    Nun aber zu den psychologischen Auswirkungen der inneren und äusseren Einflüsse, wie sie sich im Individdum zeigen und dementsprechend therapeutisch angegangen werden können - dies sind dann die sog. Wirkfaktoren.

    Geschichte der Dialektik in Psychoanalyse und Psychotherapie

      "In der Psychologie übertrug sich dialektisches Denken der Hegelschen Tradition zunächst auf einige Psychoanalytiker wie Erich Fromm (1900-1980) und implizit auch auf Sigmund Freud (1856-1939).
      Unter den Entwicklungspsychologen zeichneten sich Jean Piaget (1896-1980) und Klaus Riegel (1925-1977) durch dialektische Konzeptionen aus. Klaus Holzkamp (1927-1995) vertrat als Begründer einer kritischen Psychologie ebenfalls dialektische Ideen. Ausdrücklich auf Hegel berief sich außerdem der Persönlichkeitspsychologe Robert Heiss (1903-1974).
      Zeitgenössische Vertreter dialektischer Konzepte in der Psychologie sind der amerikanische Sozialpsychologe Philip Zimbardo, der Deutsche Burkhard Vollmer und insbesondere der Kölner Professor Gottfried Fischer (geb. 1944), der klinische Psychoanalyse und Dialektik verbindet und mit dem Konzept einer „kausalen Psychotherapie“ den Entwurf einer dialektischen Psychoanalyse vorlegt.

      (...) Dialektische Konzeptionen gehen davon aus, dass sich Entwicklung durch die Ueberwindung von Widersprüchen und Gegensätzen vollzieht. Dynamik ist damit ein weiteres Kennzeichen der Dialektik (Fischer 1989). Beide Elemente sind Bestandteil psychodynamischer Ansätze. Auf diese Ausrichtung der Psychoanalyse, die „unbewusst dem Zug des dialektischen Denkens“ folgt, wies bereits Schraml (1960) in den 1960er Jahren hin. Fischer führt diesen Ansatz weiter, da er dafür plädiert, dass die Dialektik als implizites Merkmal der Psychoanalyse bewusst wird (Fischer 2005).
      Eine explizit dialektische Psychoanalyse zielt darauf, die natürliche Selbstheilungstendenz des Patienten freizusetzen, indem dieser seine Selbstwidersprüche erkennt, überwindet und seine eigene Wahrheit findet. Jenseits von Deutung, Einsicht oder Ressourcenorientierung setzt der Patient so ganz aus sich selbst heraus und gemäß seiner eigenen Entwicklung gesundheitsfördernde Veränderungen in Gang (ebd.)". (Lovric S.142).

    "Der forschende Praktiker und der praktizierende Forscher"

      "Bereits 1927 hatte Freud auf die Verbindung von »Heilen und Forschen« hingewiesen, Gottfried Fischer [2011] hat diesen Ansatz sehr fundiert weiter ausgebaut, und letztendlich sollte (...) jeder Psychotherapeut zu einem gewissen Grad auch Forscher sein, ob er nun Daten sammelt, auswertet und veröffentlicht oder nicht" (Wolfrum 2011).

    Das »Wunder heilender Gespräche«

    Gottfried Fischer (2011) definiert Psychotherapie als »Dialog und therapeutische Beziehungsgestaltung« und grenzt sich von Placeboeffekten, therapeutischen Manipulationen und dem Narzissmus mancher Therapeuten ab: Nicht der Therapeut heilt den Patienten, sondern dieser heilt sich mithilfe des Therapeuten selbst – für manchen Therapeuten eine nicht zu unterschätzende Kränkung.
      "Es muss in der Psychotherapie also um das Wissen des Patienten gehen, nicht um das des Psychotherapeuten. Seine Aufgabe besteht im Sinne eines Geburtshelfers darin, das unbewusste Heilungswissen und damit auch die Selbstheilungskräfte des Patienten ans Tageslicht zu befördern, dem Patienten zur Verfügung zu stellen und in der Aetiopathogenese die verborgene salutogene Lösung zu finden" (Wolfrum 2011).
      (...) "Die freie Assoziation kommt hier ebenfalls zu ihrem Recht, wenn Fischer darauf hinweist, dass ein zentrales Merkmal psychischer Störungen die Unterdrückung der »freien Assoziation« und dementsprechend in einer dialogisch-dialektischen Psychotherapie die Möglichkeiten bestehen, die »innere Diktatur« in Demokratie (zurück-)zuverwandeln" (ebd.) [vgl. hierzu Kap. 9: Demokratie].

    Literatur zur Dialektischen Psychotherapie und Psychotherapie-Wissenschaft:

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    Danner, XY (2006)................
    Delmonte Lovric, Damir (2010). Kausale Psychotherapie nach Gottfried Fischer. Online: www.kausalepsychotherapie.de [zuletzt abgerufen am 19.Okt.2016]
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    Hegel, G. F. W. (1988). Phänomenologie des Geistes. Neu hrsg. v. Hans-Friedrich Wessels, u. a. Hamburg: Meiner.
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    Mertens, Wolfgang (2005). Psychoanalyse. Grundlagen, Behandlungstechnik und angewandte Psychoanalyse. 6., vollst. überarb. Neuaufl. Stuttgart: Kohlhammer.
    Mittelstrass, J. (2005 Hrsg.). Enzyklopädie Philosophie und Wissenschaftstheorie Band II. 2. neu bearb. u. wesentl. erg. Aufl. Stuttgart und Weimar: Metzler.
    Mittelstraß, J. (2005 Hrsg.). Enzyklopädie Philosophie und Wissenschaftstheorie Band III. 2. neu bearb. u. wesentl. erg. Aufl. Stuttgart und Weimar: Metzler.
    Mittelstraß, J. (2005 Hrsg.). Enzyklopädie Philosophie und Wissenschaftstheorie Band IV. 2. neu bearb. u. wesentl. erg. Aufl. Stuttgart und Weimar: Metzler.
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    Plessner, H. (1976): Die Frage nach der Conditio humana. Frankfurt/Main: Suhrkamp.
    Prechtl, P., Burkhard, F.P. (1999 Hrsg.). Metzler Philosophielexikon. Begriffe und Definitionen. 2. aktual. u.erw.Aufl. Stuttgart und Weimar: Metzler.
    Reddemann L (2001) Imagination als heilsame Kraft. Stuttgart: Klett Cotta (Pfeiffer).
    Riegel, K.F. (1980). Grundlagen der dialektischen Psychologie. Stuttgart: Klett-Cotta.
    Ruffing, R. (2005). Einführung in die Geschichte der Philosophie. München: W. Fink.
    Schweizer Charta für Psychotherapie (2017). 'Psychotherapie Wissenschaften' PTW. Unveröff. Manuskript
    Solms M, Turnbull O (2004) Das Gehirn und die innere Welt. Düsseldorf: Walter.
    Stern DN (1985) The interpersonal world of the human infant. Basic Books, New York.
    Von Wyl, A., Crameri, A., Koemeda, M. Tschuchke, V. & Schulthess, P. (Revised edition, 2016). The PAP-S (Practice of Ambulant Psycho-therapy-Study), Switzerland: Study Design and Feasibility. Zurich University of Applied Sciences, Zurich. http://dx.doi.org/10.21256/zhaw-1100 - https://digitalcollection.zhaw.ch/handle/11475/1099
    Wutka, B., Fischer, G. (2013). Drehbuchentwicklung in der Cinetraumatologie. Zeitschrift für Psychotraumatologie, Psychotherapiewissenschaft, Psychologische Medizin, 11(4), 35-47.


    - MATERIALIEN -

    Uebersicht der Konzepte:

    Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie - was ist das ?

    Auf der Basis von Sigmund Freud Psychoanalyse mit dem Vorbewussten sich befassende Behandlung
    Unbewusstes muss durch aufwaendige, d.h. lange und teure Psychoanalse mittels sog. Uebertragungseurose waehrend Jahren durchgearbeitet werden.
    Meistens reicht es das sog. Vorbewusste, das ist sog. "bewusstseinsfähiges" Material, bewusst zu machen wozu eine 10-30 Sitzungen dauernde Tiefenpsychologische Behandlung meistens ausreicht.

    - Bewusst (wach) - kognitive Therapieformen, inkl. Verhaltenstherapie, Beratung, Coaching
    - Vorbewusst (bewusstseinsfähig) - tiefenpsychol. fundiert, inkl. Integrative Therapie, Gestalttherapie u.a.
    - Unbewusst (inkl. verdrängt) - Klassische Psychoanalyse, inkl. Jung, Adler, Kernberg, Kohut u.a.



    I. Grundkonzepte psychischen Funktionierens:

  • SELBSTWERT, Orientierung und Kontrolle - Bandura, Rotter, Flammer: Selbstwirksamkeit
  • IDENTITÄT - Petzold: Die 5 Säulen der Identität, Souveränität, Kompetenz/Performanz

  • ENTWICKLUNG - Erikson, Perrig-Chiello, Petzold, Baltes, Rutter: Life-Span-Development-Approach
  • Selbstregulation und Wachstum - Maslow, Rogers: Human Potential

  • BEZIEHUNG und Bindung - Bowlby, Lorenz
  • KOMMUNIKATION - Systemische Ansätze - Satir, Minuchin, Stierlin, Von Werdt


    II. Grundkonzepte psychotherapeutischen Handelns:

  • KONTAKT und DIALOG - Perls, Buber: Gestalttherapie
  • MUSTER / SCHEMATA - Grawe/Greenberg: Schemata
  • Lösungsorientiertheit - De Shazer: Lösungsorientiertheit
  • RESSOURCEN - Antonovsky: Salutogenese
  • FLOW - Czicentimihaly: Flow

    Weitere Stichworte:
  • Uebertragung / Gegenübertragung
  • Widerstand, Arbeit mit...
  • Phasen des therap. Prozesses: inkl. Small Talk am Anfang und Ende
  • ...........
  • ............





    MENTALISIEREN

    Mentalisierungsbasierte Psychotherapie MBT – ein integrativer psychodynamischer Ansatz:
    Vgl. auch Kapitel X: Entwicklungspsychologische Aspekte des Narzissmus

    Das Mentalisierungskonzept
    "Mentalisierung meint den Erwerb der Fähigkeit, eigene affektive Zustände und innere Verfassungen anderer Menschen sowie interpersonale Verhalten zu verstehen und dadurch ein ausreichend stabiles und gutes Bild des eigenen Selbst entwickeln zu können" (Fonagy, Target, Gergely et Jurist, 2006). Fonagy und Target sind Psychoanalytiker für Kinder, Jugendliche und Erwachsene, welche in London viel Forschung gemacht haben.
    Sie verknüpfen die klassischen psychoanalytischen Konzepte (v.a. Melanie Klein und Bion) mit der Entwicklungspsychologie von Jean Piaget, der Bindungstheorie von John Bolwby, der Theory-of-Mind sowie der kybernetischen Feed-back-Theorie.
    Wir mentalisieren, wenn wir uns bewusst werden, was in einem anderen Menschen vorgeht oder was in uns selbst vorgeht. Fonagy hat es auf die prägnante Formel gebracht: "Having Mind in Mind" (z.B. Allen et al. 2008 S.3). Mentalisierend interpretieren wir automatisch das Verhalten von uns und anderen. Dabei gelingt es uns von Situation zu Situation besser oder schlechter, die innere Welt einer anderen Person, d.h. ihre Motive, Emotionen, Überzeugungen etc. zu lesen. Die Fähigkeit, zu mentalisieren hängt dabei nicht nur von der jeweiligen Situation und vom Stressniveau ab, auch können es Menschen unterschiedlich gut.
    Das Erkennen des mimischen Ausdrucks von Emotionen hat dabei eine wichtige Bedeutung für die Verständigung. Insbesondere in wichtigen Beziehungen vermittelt es Sicherheit, die Gefühlslage und Motive des andern einigermassen einschätzen zu können. Da wir die innere Welt unserer Mitmenschen immer nur annäherungsweise und ungenau erfassen können, entstehen manchmal Missverständnisse. Je schlechter wir die Welt unserer Mitmenschen (und unsere eigene) erfassen können, umso häufiger entstehen Missverständnisse. Auf der Basis falscher Annahmen zu reagieren erzeugt Konfusion. Sich missverstanden zu fühlen erzeugt wiederum heftige Gefühle, die zu Rückzug, Feindseligkeiten, kontrollierendem Verhalten oder Zurückweisung führen.
    Gelingendes Mentalisieren zeichnet sich durch zwei Merkmale aus: Genauigkeit und Reichtum.
    Genau mentalisieren heisst, die anderen so zu sehen, wie sie sind und ebenso sich selbst so zu sehen, wie man ist. Um den anderen so zu erkennen, wie er ist, braucht es Phantasie. Wir müssen uns in den anderen hineinversetzen, uns in seine Schuhe stellen. Aber das ist eine unsichere Sache.
    Zum Beispiel dann, wenn man sehr selbstkritisch ist, mag man fälschlicherweise annehmen, dass der andere es mir gegenüber auch ist. Mentalisieren ist genau, wenn die Phantasie mit der Realität verbunden bleibt.
    Der Reichtum des Mentalisierens bezieht sich auf die Anerkennung und Herausarbeitung verschiedener Perspektiven. Wenn eine Aussage im Ton der Gewissheit getroffen wird, wie etwa: "Dieser Patient ist narzisstisch", ist das Mentalisieren meist am Ende.
    Mentalisieren versetzt uns in die Lage, uns von impulsivem, zerstörerischem oder selbst-zerstörerischem Verhalten distanzieren zu können, zu reflektieren anstatt zu handeln, die Wut z.B. zu spüren, sie wahrzunehmen, sie zu beobachten und nicht gleich draufzuhauen. Im Sprachgebrauch des mentalisierungsbasierten Therapieansatzes heisst das den „Pausenknopf drücken“. Den Pausenknopf zu drücken ist dann hilfreich, wenn Konflikte durch heftige Affekte nicht mehr verstanden werden, nicht mehr mentalisiert werden können.
    Mentalisieren ist eine kognitive und emotionale Leistung, die intersubjektiv erworben wird. Der Mensch erkennt sich nicht aus sich selbst heraus, sondern nur durch den anderen.

    Mentalisierung meint die Fähigkeit, Gedanken, Gefühle, Absichten, also die innere psychische Welt bei sich und anderen zu erkennen.
    Die Förderung der Mentalisierung durch den Therapeuten wird dabei eher als therapeutische Haltung denn als Therapietechnik verstanden, die durch Rollenspiele, Audio- oder Videoaufzeichnungen und Supervision refl ektiert wird. Der Fokus liegt auf den Bindungsbeziehungen und der Affektregulierung im Hier und Jetzt.
    "Mentalisieren ist ein fundamentaler Wirkfaktor in allen Psychotherapien" (Allen 2013)

    Arten und Konsequenzen gestörter Mentalisierungsfähigkeit
    Bei gestörter Mentalisierungsfähigkeit bzw. bei deren Zusammenbruch in der Krise oder in emotional besonders involvierenden Beziehungssituationen greift die Person auf unreifere Arten zurück, psychische und äussere Realität wahrzunehmen und zu verknüpfen. Bateman und Fonagy unterscheiden drei Modi regressiver Verarbeitung, welche normalen Vorstufen der Mentalisierung in der kindlichen Entwicklung entsprechen:

    I. Aequivalenzmodus:
    ............
    II. Als-ob-Modus:
    ................
    III. Teleologisch:
    ................
    IV. Reflexiver Modus
    ....................
    Mentalisieren, Mentalisierung, Psychoanalyse, Fonagy, MBT, Psychologe, Therapeut, Berater, Coach, Entwicklung, Entscheidung, Selbstwert, Identität, Familie, Burnout, Depression, Angst, Panik, Phobie, Probleme, Beziehung, Sexualtherapie

    I. "Theory of Mind":

    - Piaget, Baron-Cohen
    Definition (nach Perner): „... das alltagspsychologische Konzept, geistige Zustände anderen und uns selbst zuzuschreiben: was wir wissen, denken, fühlen, etc.“

    II. Bindungstheorie:

    III. Psychotherapieforschung:

    - Frauchiger'97, Znoj 2013
    Jon G. Allen, Peter Fonagy, Anthony W. Bateman (2013)
    Mentalisieren in der psychotherapeutischen Praxis
    Ulrich Schultz-Venrath (2013)
    Lehrbuch Mentalisieren: Psychotherapien wirksam gestalten
    Jon G Allen, Peter Fonagy (2013)
    Mentalisierungsgestützte Therapie: Das MBT-Handbuch - Konzepte und Praxis
    Peter Fonagy, György Gergely, Elliot L. Jurist, Mary Target
    Affektregulierung, Mentalisierung und die Entwicklung des Selbst
    Luise Reddemann (2013, Hrsg.)
    Zeiten des Wandels. Die kreative Kraft der Lebensübergänge

    Anthony W. Bateman, Peter Fonagy
    Psychotherapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung: Ein mentalisierungsgestütztes Behandlungskonzept
    Donald W. Winnicott
    Von der Kinderheilkunde zur Psychoanalyse
    Wolfgang Mertens
    Psychoanalytische Schulen im Gespräch, Band 3: Psychoanalytische Bindungstheorie und moderne Kleinkindforschung
    Daniel N. Stern/The Boston Change Process Group
    Veränderungsprozesse: Ein integratives Paradigma


    Weiterführende Links:
    Netzwerk relationale Psychotherapie und Mentalisieren Schweiz - MBT Schweiz
    Mentalisierung_net - Fortbildungsprogramm für klinisch tätige Ärzte und Psychologen in Deutschland
    Mentalisieren in der Psychotherapie
    Allen, Fonagy, Bateman - Mentalisieren - Systemagazin.de - Buecher - Neuvorstellungen 2011-07


    Uebertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP, tranferrence-focused psychotherapy) nach Otto F. Kernberg

    Nachdem ich bereits die MBT, also Fonagys mentalisierungsbasierte Psychotherapie als Alternative zu meinem eigenen Entwurf der Anerkennungsbasierten Therapie kurz vorgestellt habe, möchte ich der Vollständigkeit halber auch Kernbergs TFP kurz vorstellen.
    Obwohl die TFP v.a. für die Borderline-Diagnose entwickelt und erprobt wurde, hat sie sich auch in der Behandlung v.a. mittelgradiger narzisstischer Störungen (vgl. Kapitel über das Strukturniveau) bewährt:

    Ausgangspunkt der Behandlung ist der Versuch, die unbewußten psychischen Konflikte, unter denen der Patient leidet, in der Therapie zu halten.
    Dieses „containment“ (Ausdruck stammt von Bion, vgl. das Winnicott-Kapitel) erfolgt dadurch, daß der Aufrechterhaltung des therapeutischen Rahmens und vor allem der Arbeit mit der Uebertragung ständige Aufmerksamkeit gezollt wird. Die Übertragung und die Uebertragungsdeutung sind somit die zentralen Referenzpunkte der Behandlung.

    Eine TFP-Behandlung erfordert in der Regel den Aufbau einer langjährigen therapeutischen Beziehung. Sie stellt große Anforderungen an den Therapeuten wie den Patienten. Der Patient muß sich von der Vorstellung einer konkrete Hilfe gebenden Instanz, die nur positive Seiten hat, verabschieden.

    Der Therapeut muß aggressive Aspekte der Uebertragung schnell und aktiv deutend ansprechen, auch wenn es ihm oft „lieber“ wäre, den Patienten an dieser Stelle tröstend zu verstehen oder auch nur abzuwarten. Das Verfahren läßt sich nur anwenden, wenn der Patient bereit ist, sich auf einen umfangreichen Therapievertrag, Diagnostik und Videoaufzeichnungen einzulassen, also ein gewisses Maß an Ich-Struktur besitzt.

    Mögliche Einschränkungen für das TFP-Verfahren sind:
    - Das Verfahren erfordert eine gewisse Intelligenz, welche die meisten Borderline- und NPS-PatientInnen aber besitzen. Nur dann können die zum Teil komplexen Deutungen aufgefaßt werden. Patienten mit (zusätzlichen) hirnorganischen Psychosyndromen können manchmal nicht erreicht werden.
    - Das Verfahren erfordert aus diesem Grund Suchtmittelfreiheit (Alkohol, Benzodiazepine, illegale Drogen etc.), besonders wenn dadurch die Vigilanz und kognitive Auffassungsgabe eingeschränkt sein sollten.
    - Einige Borderline-Patienten weisen so starke antisoziale oder maligne narzißtische Züge auf, daß sie auch durch Deutungen nicht in der Lage sind, ihre Regression und ihre Ich-Syntonie, die total sein können, und die (oft fast psychotische) Projektion und Externalisierung aufzugeben. Das verunmöglicht einen, wenn auch noch so begrenzten, Perspektivenwechsel sowie eine „wirkliche“ Objektbeziehung.
    - Schließlich gibt es Borderline-Patienten, deren Selbstschädigungstendenzen eine solches Ausmaß und eine solche Häufigkeit angenommen haben („cutting-addicts“), daß sie dieses Verhalten nicht mehr einfach so (im Rahmen des Kontraktes) aufgeben können, um sich den dann auftretenden Affekten in der Therapie zu stellen. Diese Patienten brauchen manchmal vor einer TFP einen anderen therapeutischen Zugang, z.B. im Rahmen einer (spezifischen!) stationären Behandlung.

    Möglicherweise könnten aber – um diese schwerstkranken Patienten zu erreichen – in Zukunft auch vermehrt TFP-Elemente in andere Behandlungsformen als jene der ambulanten Einzelpsychotherapie eingebaut werden (z.B. in stationären Therapien oder auch ambulanten Gruppenbehandlungen).
    Natürlich sind in dieses psychodynamische Verfahren TFP sehr viele Elemente eingeflossen, die der allgemeinen klinischen Erfahrung bei der Psychotherapie dieser Patienten entsprechen und deshalb von anderen erfolgreichen Therapien – mit möglicherweise aber anderer Terminologie – in ähnlicher Weise postuliert werden.
    Dennoch ist das Verfahren vor allem aus drei Gründen eine radikale Alternative:
    - Das Verfahren arbeitet beinahe ausschließlich und von Anfang an in der Therapie mit den psychoanalytischen Techniken der Klärung, Konfrontation und vor allem auch der Deutung unbewußter Partialobjektbeziehungen, die sich in der Übertragung und Gegenübertragung manifestieren.
    - Aggressive und destruktive Elemente stehen früh im Fokus der Therapie, während supportive Elemente (Ermutigungen etc.) trotz der Schwere der Störung nicht angewendet werden.
    - Es wird – anders als in anderen Therapien – die zentrale Beziehungsstörung der Patienten durch die psychoanalytische Arbeit an und in der (Uebertragungs-)Beziehung in den Mittelpunkt gestellt.



    Das Prinzip Anerkennung: Relationale Narzissmus-PT nach Mitchell, Benjamin und Frauchiger

    Die Kunst in der Behandlung der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung (NPS) liegt im Allgemeinen darin, sich nicht von den Ueberkompensationsstrategien den Blick darauf verbergen zu lassen, dass sich dahinter in aller Regel Einsamkeit, Beschämung und sehr viel Leid verbergen.
    Wendy Behary, Leiterin des Institutes zur Behandlung der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung in New Jersey und ausgewiesene Expertin auf diesem Gebiet, hat sich einmal folgendermassen ausgedrückt: »Mein Mitgefühl für narzisstische Patienten erwächst aus meinem Eindruck, dass die meisten nicht böswillig verletzend, ichbezogen oder arrogant erscheinen möchten, sondern mehr oder weniger ungeschickt versuchen, sich zu schützen.« (persönliche Mitteilung) Narzissmus in seiner ausgeprägtesten Form verursacht oft ein hohes Maß an Leiden bei allen Beteiligten.
    Natürlich primär bei den Betroffenen selbst, die bisweilen erleben müssen, dass sich ihre Umwelt entnervt und ernüchtert von ihnen zurückzieht. Auch können sie bei Versagen ihrer Kompensationsstrategien schwer depressiv werden, was mit einem erhöhten Suizidrisiko einhergehen kann (Fiedler 2000). Aber häufig kommen auch Partner, Kinder, Freunde, Kollegen oder Angestellte, die dem oft rücksichtslos, ichbezogenen und unempathisch erscheinenden Verhalten ausgesetzt sind, und nicht zuletzt natürlich Behandler an ihre Grenzen.
    Beim Austausch mit Kollegen auf zahlreichen Seminaren und Workshops erhielt ich sehr oft die Rückmeldung, dass sie die Behandlung dieser Patientenpopulation scheuen oder sich nur selten als förderlich erleben. (Dieckmann 2011)
    Quelle: Dieckmann, Eva (2011). Die Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit Schematherapie behandeln. Stuttgart: Klett-Cotta

    Wie soll nun ausgerechnet mit dieser von vielen KollegInnen als unangenehm erlebten Menschen eine anerkennende, bezogenheitsorientierte Psychotherapie aussehen?

    .........................




    KONZEPT (mit wichtigsten AutorInnen): Umsetzung in die Praxis (Beispiele und Hinweise):
      

    ENTWICKLUNG (u.a. Erikson), "Krise als Chance" (Ciompi)

     
       
    KONTROLLE

    Locus of Control (Rotter), Selbstwirksamkeit (Bandura), Erlernte Hilflosigkeit (Seligman), Sense of Coherence (Antonowsky), Empowerment/Souveränität (Petzold)

    "Was kann/will ich (selber!) tun?" (Coping); Hobbies, Schreiben, soziales Netz, Wochenziel, Krisenmodelle, sich den anderen vorstellen, Mitbestimmen was in der Gruppe läuft, "Was will ich hier (erreichen)", Souveränitätsbild, Hilfe zur Selbsthilfe, Standortbestimmung etc. - was kann ich besonders gut, was sind meine Stärken/Schwächen, meine Identität, mein Selbstverständnis

      

    RESSOURCEN (u.a. Grawe, Petzold), Salutogenese (Antonovsky), Coping (Lazarus, Heim)

    innere Beistände, Distanzierung (Kino), "safe place", Identitätssäulen, soziales Atom, Hobbies, (gesunde Anteile !), Stärken und Fähigkeiten, WE (freie Zeit) vor-, nachbesprechen etc.

       

    DIALOG (Buber), Intersubjektivität (Petzold), Kontakt (Perls)

    Vorstellen (selber/andere), offene Gesprächsgruppe, Brainstorming, Themenzentrierte Interaktion, (TZI), Dialogmalen, Rollenspiele, etwas in Kleingruppen besprechen/vorbereiten, Gruppenbild, Halbgruppen (mehr Tiefung möglich), Feedback/Sharing, Komplimente

    SCHEMATA: Schemata, motivational (Grawe), Schemata, emotional (Greenberg), Muster/Patterns

    Direktes Fragen nach Mustern/Wiederholungen im Alltag, aktives Hinweisen auf mögliche Muster wenn PatientInnen (Beziehungs-)Situationen schildern, Thematisieren von typischen Konflikt-Mustern: Nähe/Distanz-Regulation, Entscheiden zwischen A und B etc., Ausnahmen suchen: wo konnte ich das bekannte Muster für einmal durchbrechen, wie machte ich das, wie ist das für mich, wie fühlt es sich an (felt sense!). Was hat mich überrascht, was war neu für mich diese Woche ? etc.

      

    KREATIVITÄT, "Der schöpferische Mensch" (Petzold), Figur-Grund-Prinzip (Perls)

    Schreibwerkstatt, Baumzeichnung, Dialogmalen, Namensbild, Stimmungsbild, "safe place", Traumbild, Märchen, Musik, Tanz, Bewegung, Kreative Hobbies, Gruppenspiele etc., Kreatives Potential erspüren und entfalten lassen mit Anreizen dazu, möglichst offene, breite Themen

       

    LÖSUNGSORIENTIERUNG (De Shazer), Aktivierung (s.a. Bewegungsth.), Hier & Jetzt-Prinzip (Perls)

    Was funktioniert (noch)? Highlights der Woche erzählen lassen, Ueberraschendes/Neues suchen lassen, Wochen-, Tagesziele, Einzelarbeit in der Gruppe (vicarielles Lernen), Ausnahmen vom Problem, Wunderfrage (De Shazer), Reframing ("Halbvolles Glas"), Mitentscheiden etc.

       

    Felt Sense (Gendlin), Flow (Csikszentmihalyi), subjektive Anatomie (Uexküll et al.), Störungen (Cohn),

    Körperwahrnehmung, -bild, Ausnahmen vom Problem, "Was kann/will ich (selber!) tun?" (Coping), Befindlichkeitsrunden, Situationen verändern, Wunderfrage, Baumzeichnung, Situations(nach)besprechungen, Mitentscheiden etc.

       






    2.1. Konzept der "Souveränität" (Petzold 1998a), Konzepte des "locus of control" [LOC] (Rotter), der Kontrollmeinung (Flammer 1994), der "self-efficacy" (Bandura 1997) und des "sense of coherence" (Antonovsky 1997):

    Dies sind die Hauptkonzepte des von mir (M.F.) bereits im Jahre 2002 beschriebenen Kriseninterventions-Ansatzes (hier weitgehend synonym verwendet, da die Unterschiede in diesem Zusammenhang vernachläßigbar sind), weil gerade in Krisensituationen das Gefühl des "ich kann ja doch nichts machen" oft vorherrscht und sich daraus oftmals eine gesteigerte Suizidalität ergibt (externer locus of control = ext LOC). Wir versuchen deshalb, den uns anvertrauten Menschen "control" (deutsch etwa: selbstbestimmtes Handeln, nicht zu verwechseln mit dem deutschen "Kontrolle") zurückzugeben, indem der subjektive Standpunkt des Patienten, der Klientin, hervorgehoben wird und seine/ihre Meinungen, Einstellungen, Ziele etc. explizit und wertschätzend in den Mittelpunkt gestellt werden (vgl. auch Blaser et al. 1989), seine Handlungsimpulse zur Geltung kommen (interner LOC) etc., um so der "erlernten Hilflosigkeit" (Seligman 1975) entgegenzuwirken.
    Damit wird die persönliche Souveränität (Petzold 1998a) und das Selbstvertrauen gestärkt (Im Konzept der Souveränität werden die vier Konzepte (Rotter, Flammer, Bandura, Antonovsky) im Sinne eines Metakonzeptes zusammengeführt, das überdies noch Selbstwert und Selbstvertrauen/Grundvertrauen mit einschliesst – in einem "inneren Raum" der Souveränität, der einen "äußeren Ort" für Souveränität gewährleistet (siehe Petzold 1998a, 275ff.)).
    Dazu gehört auch das Wissen (kognitiv) um Krisen (Theorie als Intervention, s.u.) und um psychosoziale Gesundheit im allgemeinen (s.u.) um auch kognitiv das "negative Denken" (Beck 1994) in eine positive, konstruktive Richtung lenken zu können (vgl. das Reframing in der systemischen Therapie).
    Dieser angestrebte interne locus of control zieht sich durch die folgenden Konzepte hindurch und bildet den Hauptfokus oder den "Megafaktor" in dieser Form der Kriseninterventionspsychotherapie.

    2.2. Konzept des "life-span-developments".

    Diese von Hilarion Petzold u.a. (z.B. Baltes, Rutter, Thomae) vertretene Sichtweise betont gegenüber der älteren Lebensphasen-Sichtweise (Erikson 1956), dass v.a. an normativen und nichtnormativen Uebergängen (also Adoleszenz, Berufseintritt, Elternschaft, Pensionierung, Relokationen) Entwicklungs-Krisen auftreten können – nicht müssen -, wenn Reorganisationsprozesse des personalen Systems und seines Netzwerkes – nicht gut unterstützt verlaufen. Es ist deshalb wichtig, diese Art von "normalen" Krisen von den (psycho-)pathologie-bedingten zu unterscheiden. Siehe auch das Salutogenese-Konzept oben.

    2.3. Die Konzepte des Kontaktes (Perls 1976, Fuhr et al. 1999), der Begegnung (Moreno 1914, Buber 1954) des Dialoges und insb. des Polyloges (Buber 1954 überschreitend: Bakhtin (1981) und Levinas (1983), vgl. Petzold 1996k und Petzold 2002c), sowie des sozialen Netzwerks (begründet von Moreno (1934), vgl. ausführlich Hass, Petzold (1999).

    Gerade Gruppen haben ja den Vorteil, dass es im "geschichtsbewussten Erleben gegenwärtiger Situationen" (man spricht hier oft seminaiv und ahistorisch vom "Hier & Jetzt", das aber als ein perspektivisches gedacht werden muss; vgl. Petzold (1981e)) mehrere konkrete Gegenüber gibt.
    Mit ihnen tritt der Einzelnen in Kontakt – und diese mit ihm, so dass Polyloge entstehen. Er kann dann in einem geschützten Rahmen Neues oder längst Vergessenes ausprobieren, lernt dadurch ganz verschiedenerlei Menschen kennen, mit denen er/sie sonst vielleicht nie Kontakt hätte, andere Meinungen, Kulturen, Präferenzen etc. Somit wird beim Individuum Flexibilität und Toleranz, auch für eigene Schwächen, gefördert. Erweitert werden auch die soziale Kompetenz (das Wissen um, die Fähigkeiten für soziale Situationen) und die soziale Performanz (das Können, die Fertigkeiten in sozialen Situationen "souverän zu sein", s.o.) und das Gefühl des Verbundenseins und der Solidarität.

    2.x. Konzept der Ressourcenorientiertheit (versch. Autoren, in der klinisch-psychologischen Forschung momentan ein "Renner", z.B. Petzold 1997p, Grawe 1998) und der Salutogenese (Antonovsky).

    Es hat sich gezeigt, dass ein nur-problemorientiertes Vorgehen zu Frustration und Resignation führen kann. Ein Anknüpfen an bestehenden Fähigkeiten und Stärken hingegen setzt Energien zu kreativen Lösungsansätzen frei. Das Entdecken und Erweitern des eigenen Potentials steigert die Selbstwirksamkeit und das lustvolle, bejahende Lebensgefühl. Salutogen heisst, dass auch Gesundheit eine Entwicklung voraussetzt, eine Biographie hat, und die Pathogenese ergänzt. Hier hat auch das biographische Arbeiten (Osten 2000) (sogar in der Gruppe!) seinen Platz. Aus den salutogenen Erfahrungen entstehen oft die besten Lösungsansätze.

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    2.4. Die Konzepte der Schemata: kognitive (Neisser, Lauken), motivationale (Grawe 2000), emotionale (Greenberg et al. 1993) und volitive (Petzold 2001).

    Ein "Schema" entspricht ungefähr dem verbreiteteren deutschen Ausdruck "Muster" bzw. englisch "Pattern".
    Der Schemabegriff stammt ursprünglich vom ersten "klinischen Psychologen", Begründer moderner wissenschaftlicher Psychotherapie und Traumatherapie, Pierre Janet – Psychiater an der Salpetière, den Piaget als "seinen Lehrer" bezeichnete (Petzold 2002h). Er wurde vom Genfer Psychologen Jean Piaget in der allgemeinen und Entwicklungspsychologie populär gemacht und fand in breiter Weise in die kognitve Psychologie Eingang (Mandler, Schank/Abelson, Neisser u.a.).
    Klaus Grawe hat das Verdienst, diese Arbeiten der Kognitivisten aufgenommen und die so populäre und verbreitete Vorstellung von "Mustern, die unser Leben steuern" in einen klinisch anwendbaren Schemabegriff gefaßt zu haben. (Adler sprach von "Lebensstil", Berne sprach von "Script", Petzold spricht von "Narrativen", Stilen, life styles (vgl. Müller, Petzold 1999).
    Gegenüber Janet, Piaget, Neisser ist Grawes Schemakonzeption eher reduktionistisch. Schemata werden oft enggreifend aufgefasst (kognitive Schemata, emotionale Schemata). "Stil" als ein "Synergem von Schemata" greift weiter: Stile sind "komplexe Konfigurationen von Schemata, nicht-lineare Schemaketten mit multiplen Ko-respondenz-, Resonanz- und Evolutionsprozessen, deren Informationen netzartig verbunden werden und sich dadurch akkumulieren und nicht exakt veraussagbar transformieren können" (Petzold 1992a, 829). Schemata werden oft alleinig als "innere" Muster gesehen, ein ökologischer Ansatz allerdings sieht Schemata in Interaktion untereinander – ein Konzept neuronaler Netzwerktheorie im Hintergrund läßt gar keine andere Sicht zu – und in Interaktion mit dem Umfeld (Petzold, van Beek, van der Hoek 1994, 521f, 553ff).
    Das gilt auch für eine scheinbar "intrapersonale" Argumentation: Die des Leibselbst sieht als ein "Synergem, die im Leibgedächtnis festgehaltene Repräsentation komplexer, interdependenter sensumotorischer, emotionaler, [volitiver], kognitiver und sozial-kommunikativer Schemata bzw. Stile" - so Petzolds Definition, aber er fährt fort: "die kommotibel über die Lebensspanne hin ausgebildet werden" (Petzold 1970c/1992a, 535).
    "Kommotibel" heißt, in Interaktion, in gemeinschaftlicher Bewegung mit den Menschen, den Mikroökologien des Umfeldes. Grawe hat wie gesagt einen enger gefassten Schemabegriff – der allerdings auch Komplexität reduziert (und das hat natürlich genauso seinen Preis wie die komplexen Schema-, Stil- und Narrativbegriffe ihren Preis haben) – für seine Konzeption psychologischer Therapie, als einem integrativen Ansatz, hergeleitet, untermauert und differenziert zu haben; siehe sehr ausführlich in Grawes empfehlenswertem Buch "Psychologische Therapie" von 1998 bzw. 2000 (2te Aufl.).
    Hier geht es also darum, mit dem/der Betroffenen im Dialog/Polylog seine/ihre ganz persönlichen Wiederholungszwänge (psychoanalytisch ausgedrückt), Narrative (sich perpetuierende Muster, Geschichten, integrativ-therapeutisch ausgedrückt) – und diese können eine negative, aber auch positive Qualität haben (Stile des "copings" oder "creatings"), herauszufinden und zu bearbeiten oder – wo sie positiv sind – als Ressourcen zu nutzen (Petzold 1997p).

    All dies im Rahmen einer differenzierten Interventionskonzeption, die folgende klinische Orientierungen haben kann: Curing – Beschädigung heilen, mindern; coping – Belastendes bewältigen helfen; supporting – in Schwierigkeiten unsterstützen; dann in salutogenetischer Orientierung; Enlargement – begrenzte Sicht erweitern; enrichment – Lebensqualität verbessern, das Leben bereichern; empowerment – Selbstwirksamkeit, Selbstbestimmtheit, Souveränität in Polylogen, d.h. vernetzten Gesprächen, ermöglichen und fördern (Orth, Petzold 1995).

    Zunächst eine kurze Definition von Polylog:
    "Polylog wird verstanden als vielstimmige Rede, die den Dialog zwischen Menschen umgibt und in ihm zur Sprache kommt, ihn durchfiltert, vielfältigen Sinn konstituiert oder einen hintergründigen oder untergründigen oder übergreifenden Polylogos aufscheinen und "zur Sprache kommen" läßt – vielleicht ist dies ein noch ungestalteter, "roher Sinn" im Sinne Merleau-Pontys (1945 bzw. 1966) oder ein "primordialer Sinn", (Petzold 1978c), eine "implizite Ordnung" (Bohm), die auch schon die Gestaltungsmöglichkeiten und -formen enthält oder "chaotischen Sinn" – warum nicht? - "Polylog ist ein ko-kreatives Sprechen und Handeln, das sich selbst erschafft ... aber auch als "das vielstimmige innere Gespräch, die innnere Zwiesprache, die sich vervielfältigt" (Petzold 1988t).

    Gesprächsgruppen sind polylogisch. Das Erfassen von Problemen und Potentialen erreichen wir u.a. durch:
  • Direktes Fragen nach (und Sensibilisieren für) Mustern/Wiederholungen im Alltag,
  • aktives Hinweisen auf mögliche Muster, wenn PatientInnen (Beziehungs-) Situationen schildern,
  • Thematisieren von typischen Konflikt-Mustern: Nähe/Distanz, Entscheiden zwischen A und B etc.,
  • Ausnahmen suchen: wo konnte ich das bekannte Muster für einmal durchbrechen, wie mach(t)e ich das, wie ist das für mich und "wie fühlt es sich an, wenn ich mal das Untypische, Neue ausprobiere?", "Was hat mich überrascht, was war neu für mich?" (vgl. auch De Shazer 1999, De Jong, Berg 1998).


  • Schon Fritz Perls (1976) hat betont, dass schon das schlichte Benennen von (psychischen) Abläufen und Phänomenen zu deren Veränderung beiträgt, sodass häufig ohne großen Aktionismus (Agieren!) seitens des Therapeuten eine Selbstreflektion, ja ein Interesse am eigenen Erleben und Verhalten überhaupt, in Gang gesetzt wird, mit der die Klientin selbständig ihren Weg findet aus der Abhängigkeit von dysfunktional gewordenen (Bewältigungs-)Mustern heraus. Auch da ist das Erleben der eigenen Wirksamkeit (s.o.) wieder sehr zentral und der Empowerment-Ansatz (s.o.) sehr wichtig.

    2.5. Konzept des schöpferischen Menschen (Petzold, Orth 1990).
    Gerade in den Gestaltungsgruppen und in der Musiktherapie erleben viele PatientInnen ihr kreatives Potential. Hier geht es darum, vom z.B. "ich kann nicht malen" zu einem individuellen Stil zu kommen, der subjektiv "stimmig" ist. Ueberhaupt werden die Leute ermuntert, auch nach Austritt ihre "Entdeckungen" (z.B. "Bewegung tut mir gut") weiterzupflegen, sei es im therapeutischen oder besser noch "gesunden" Rahmen.

    2.6. Konzept der Lösungsorientiertheit (De Shazer 1999, Angermaier 1994) versus Problemfixiertheit (z.B. Wunderfragen, Ausnahmefragen).

    Mit Hilfe der Techniken aus der systemischen Kurzzeittherapie nach De Shazer et al. (De Jong, Berg 1998) kommen Menschen meist ganz gut in die "erlebte Gegenwart der Aktualsitution" [das Hier und Jetzt, zeittheoretisch gibt es das nicht, reine Ideologie, vgl. Petzold 1981e, das Jetzt ist – ausgesprochen – schon vergangen, "erlebte Gegenwart" ist viel besser, anschlussfähig an die Phänomenologie, Bergsons "durée", auch Perls "continuum of awareness"] und – wo vorhanden - in eine Blockierung, den "Impasse" (Perls 1976).
    Es passiert eine Umkehr der depressiogenen Sicht (Beck 1990) insofern, dass das Glas statt als halbleer als halbvoll gesehen wird. Durch die radikale Ressourcenorientiertheit wird das intrapsychische System mobilisiert, sekundärer Krankheitsgewinn bewusst gemacht und damit der Weg freigegeben für konstruktive, "stimmige" und selbstbewusste Schritte hin zu einem selbstbestimmteren, souveräneren Leben - kurz, die Selbstwirksamkeit wird oft in beeindruckendem Masse erhöht.
    Interessanterweise führt gerade diese Haltung und dieses Vorgehen oft zu Widerständen, weil es auch einen Abschied bedeutet von habitualisierten Mustern des Jammerns und Klagens. Ein selbstbestimmtes Leben erscheint oft gar nicht als so attraktiv. Nichtsdestotrotz sollte m.E. bei solchen Menschen nicht locker gelassen werden mit dem steten Nachfragen und sorgsamen Konfrontieren nach Ausnahmen (sensu De Shazer (1999): Der Dreh).
    Ein Agieren des Therapeuten indes (z.B. passivierendes Rat geben statt aktivierende Beratung, depontenzierndes Bedauern statt ermutigende Bestärkung, strafende Konfrontation statt mobilisierende etc.) wäre fatal, weil dann der negative Denkzirkel und die Passivität wieder Nahrung bekämen.
    Eine gewisse Diffusion und Verwirrung, ein Moment des Nicht-Weiterwissens (vgl. Perls' Impasse (1976)) ist sehr fruchtbar und für die meisten Menschen gut aushaltbar (Vorsicht ist allerdings geboten u.a. bei Menschen mit einer Borderline Persönlichkeitsstörung, einer Posttraumatischen Belastungsstörung oder einer Psychose; diese können u.U. in der Diffusion hängenbleiben und brauchen ein strukturierteres Vorgehen, vgl. Hutterer-Krisch 1996, Roder et al. 1988).

    2.8. Konzept der Identitätsaspekte (siehe Petzold 1993).

    2.9. Konzepte der "Vier Wege der Heilung und Förderung" (siehe Petzold 1996; 2001a) und der "Vier Wirkfaktoren" (siehe Grawe 1998).

    2.11. Konzept des "Felt Sense" (Gendlin) und des "Störungen haben Vorrang" (Ruth Cohn).

    Auch wenn Gruppen relativ stark strukturiert sind, sollten die Gruppenleiter immer wieder dazu bereit sein, eine Planung fallen zu lassen, wenn eine akute Störung bei einem oder mehreren Gruppenmitgliedern vorliegt. Zuweilen kann es aber auch angezeigt sein, daß Teilnehmer es lernen, Spannungen auszuhalten, "Frustrations- und Ambiguitätstoleranz" zu entwickeln.
    Die von Perls entlehnte Focusing-Methode von Gendlin (z.B. Gendlin 1998) versucht diesen "Un-Stimmigkeiten" auch körperlich nachzugehen, um sie "stimmig" [ein m.E. zu unrecht belächelter Begriff] und benennbar werden zu lassen.

    2.12. Konzepte der Krise überhaupt.

    Es wird z.B. das 6-Phasen-Modell (Jacobson oder Ciompi 1997, siehe Schnyder/Sauvant 1994) mit den PatientInnen besprochen (Theorie als Intervention, s.u.).

    Es gäbe noch einige Konzepte mehr zu beschreiben, die in ihrer Relevanz mir nicht mehr ganz so wichtig wie die obengenannten erscheinen und die ich deshalb an dieser Stelle weglasse.

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    Literatur:

    Markus Frauchiger (1997). Wirkfaktoren der Psychotherapie

    Ulrich Schultz-Venrath (2013)
    Lehrbuch Mentalisieren: Psychotherapien wirksam gestalten
    Martin Miller (2013)
    Das wahre Drama des begabten Kindes
    Senf/Broda/Wilms (2013)
    Techniken der Psychotherapie
    Znoj/Berger (2013, Hrsg.)
    Kunst und Wissenschaft der Psychotherapie
    Senf/Broda (2013)
    Techniken der Psychotherapie
    Allen Frances (2013)
    Normal - Prominente ICD5 Kritik

    Kriz - Grundkonzepte der Psychotherapie Polster und Polster - Gestalttherapie Flow - Glueck Woeller - Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Kernberg - Narzissmus Willke, Petzold - Tanztherapie, Theorie und Praxis
    Frank - Die Heiler Fuhr et al - Handbuch der Gestalttherapie Jung - Der Mensch und seine Symbole Reddemann - Imagination als heilsame Kraft Rogers - Entwicklung der Persoenlichkeit Schwartz - Systemische Familientherapie

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  • "Psychotherapeutische Modelle und ihre Wirkfaktoren"
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    Dialektische Psychotherapie

    Narzissmus und Kompensation als "Regulation in Relation"
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    Dr.med. Markus Signer, Bern
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    Psychoanalyse nach Sigmund Freud u.v.a.m.
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    zur Gruppenpsychotherapie
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